PCT、LPS、BNP動態監測對膿毒性休克患者并發室上性心動過速的預測價值

王首江，邢柏，譚世峰

海南醫學院第二附屬醫院東湖分院急診科，?？?70203

膿毒性休克患者存在較嚴重的循環、細胞和代謝異常，比單獨的膿毒癥有更高的死亡風險［1］。膿毒癥發病率很高，目前仍然是全球范圍內主要的死亡原因之一。膿毒性休克的主要病變特征是促炎細胞因子持續釋放、高水平循環應激激素產生、自主神經功能紊亂、血管內容量變化和心血管損害等，可導致心肌抑制，影響雙側心室收縮、舒張特性，致使心輸出量降低［2］。此外，機體在嚴重的應激狀態下可分泌過量兒茶酚胺，兒茶酚胺通過對心肌膜的氧化損傷，包括急性心肌收縮帶壞死和細胞凋亡，產生直接心臟毒性作用，導致心臟節律障礙［3］。膿毒癥相關的發熱、電解質紊亂及糾正休克時長或大劑量使用血管活性藥物等也會對心臟節律產生影響［4］。LEWIS 等［5］的單中心、回顧性研究發現，室上性心動過速（SVT）是膿毒癥患者常見的心律失常類型之一，其中最常見的是房顫（59%），其次是房撲（18%）。另一項研究顯示，SVT 在膿毒性休克患者中的發病率高達42%，是患者預后不良的相關因素［4-6］。目前國內鮮見關于膿毒性休克并發SVT 患者的臨床指標動態監測及其危險因素分析，為此我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①年齡≥18 歲；②入住ICU 時間＜24 h；③符合2016 年《第三版膿毒癥與膿毒性休克定義國際共識》標準［7］，即膿毒癥患者經充分容量復蘇后仍存在持續性低血壓，需要血管活性藥物維持平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg 且血乳酸（Lac）水平＞2 mmol/L。排除標準：①年齡＜18 歲或孕婦；②治療過程中72 h 內死亡；③既往存在SVT、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全；④惡性腫瘤晚期、血液病、長期應用免疫抑制劑及自身免疫性疾病。選取2018 年2 月—2020 年1 月我院ICU 收治的膿毒性休克患者74例，患者入院后采取集束化治療等措施，根據是否發生SVT 分為SVT 組33 例和無SVT 組41 例。 SVT 組 男27 例、女6 例，年 齡（53.36 ±10.12）歲，感染部位：肺部11例、泌尿系統9例、腹部7例、血液系統6例，合并高血壓15例、糖尿病15例、冠心病12 例，急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分（19.52 ± 4.48）分，序貫器官衰竭估計評分（SOFA 評分）為（12.55 ± 3.55）分，機械通氣時間3.00（0.00，32.50）h；無SVT 組男30例、女11例，年齡（51.22 ± 4.83）歲，感染部位：肺部15例、泌尿系統10 例、腹部9 例、血液系統7 例，合并高血壓13 例、糖尿病20 例、冠心病12 例，APACHE Ⅱ評分（18.07 ± 1.96）分，SOFA 評分（11.46 ± 2.17）分，機械通氣時間0（0，175.75）h。兩組上述資料比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 指標收集及分析方法 患者入住ICU第1、3、5天采集血液標本10 mL，采用邁瑞全自動血液分析儀測定白細胞（WBC）及C 反應蛋白（CRP），采用ELISA 法檢測降鈣素原（PCT）、脂多糖（LPS）、腦鈉尿肽（BNP），采用羅氏日立7600 全自動生化分析儀檢測鉀離子（K+）、肌酐（Cr）、Lac、動脈血氧分壓（PaO2），采用邁瑞多參數心電監護記錄平均動脈壓（MAP），以上操作均嚴格按照說明書進行。NE用量由指定的醫師定時記錄。采用SPSS22.0 進行數據分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較行非參數Mann-WhitneyU檢驗；以兩組比較有意義的指標為自變量，以膿毒性休克是否并發SVT 為因變量，采用多因素Logistic 回歸分析膿毒癥并發SVT 的獨立危險因素。繪制各危險因素預測膿毒癥并發SVT 的受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），評價其預測效能。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膿毒性休克并發SVT的危險因素分析結果

2.1.1 兩組臨床相關指標比較 入院第1 天，兩組WBC、CRP、PCT、LPS、BNP、K+、Cr、Lac、MAP、PaO2、NE 比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）；入院第3天，SVT 組CRP、PCT、LPS、BNP 均高于無SVT 組，K+、MAP 均低于無SVT 組（P均＜0.05），兩組WBC、Cr、Lac、PaO2、NE 比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）；入院第5 天，SVT 組WBC、LPS、BNP、Cr 均高于 無SVT 組，Lac、MAP 均 低 于 無SVT 組（P均＜0.05），兩組CRP、PCT、K+、PaO2、NE比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1、2。

2.1.2 多因素分析結果 第3 天PCT、LPS、BNP 和第5天BNP 升高均是膿毒性休克并發SVT 的獨立危險因素（P均＜0.05）。表3、4。

表1 兩組不同時間點WBC、CRP、PCT、LPS、BNP比較（-x ± s）

表2 兩組不同時間點K+、Cr、Lac、MAP、PaO2、NE比較（-x ± s）

表3 第3天相關指標的多因素Logistic回歸分析結果

表4 第5天相關指標的多因素Logistic回歸分析結果

2.3 第3 天PCT、LPS、BNP 和第5 天BNP 預測膿毒性休克并發SVT 的ROC 曲線分析結果 第3 天PCT的AUC 為0.852（95%CI：0.751～0.924），最佳截斷值14.5，此時敏感度72.73%、特異度92.68%；第3天LPS 的AUC 為0.917（95%CI：0.830～0.969），最佳截斷值22.72，此時敏感度78.79%、特異度95.12%；第3 天BNP 的AUC 為0.836（95%CI：0.732～0.912），最佳截斷值236.05，此時敏感度84.85%、特異度70.73%；第5 天BNP 的AUC 為0.948（95%CI：0.869～0.986），最佳截斷值128.95，此時敏感度87.88%、特異度87.80%。見圖1、2。

圖1 第3天PCT、LPS、BNP預測膿毒性休克并發SVT的ROC曲線

3 討論

圖2 第5天BNP預測膿毒性休克并發SVT的ROC曲線

膿毒癥的概念突出了感染導致的炎癥和組織器官損傷在其演變過程中的核心地位，如不及時干預，可演變為膿毒性休克。膿毒性休克是一種全身性疾病，可影響到機體的幾乎所有器官，這可能是由于在發病期間大量細胞因子、炎性介質及氧化應激產生的氧自由基等被釋放到機體循環中所致。心臟是膿毒性休克常見的損傷器官之一，主要表現為心肌損傷、節律異常及休克［8-9］。國外研究發現，IL-6、IL-8及氧自由基可通過誘導心肌抑制、細胞凋亡及心肌重構干擾心電活動［10］。炎癥反應與氧化應激密切相關，因為炎癥可以導致氧自由基的產生，而氧自由基也可以促進促炎細胞因子的合成［11］。氧自由基可對機體蛋白質、脂質和DNA 造成損害，然后通過激活炎癥細胞、增強炎癥反應，進一步誘導組織器官損傷；同時氧自由基破壞心電活動，增加了機體對心律失常的敏感性［12］。

本研究結果發現，經標準化治療后，隨著入院時間的延長，兩組WBC、CRP、PCT 及LPS 均呈降低趨勢；SVT 組第3 天CRP、PCT、LPS 和第5 天WBC、LPS均顯著高于無SVT組。這提示膿毒性休克并發SVT患者的炎癥反應更加強烈，炎癥可能直接損害心肌細胞導致心電紊亂，從而介導膿毒性心律失常。DESAI 等［13］研究發現，膿毒癥房顫患者充血性心力衰竭、瓣膜性心臟病發生率較高，且住院時間更長、醫療費用更高。BOSCH 等［14］研究也證實，新發SVT與膿毒癥和危重癥期間死亡風險增加存在顯著相關性。因此，SVT 可能是一種機體對感染調控功能失調后的心臟反應，除了提示傳統的器官功能障礙外，還具有很強的預后判斷意義。本研究進一步分析顯示，第3 天PCT、LPS、BNP 及第5 天BNP 升高均是膿毒性休克并發SVT 的獨立危險因素；ROC 結果提示，第3 天LPS 的AUC 大于PCT，敏感度和特異度亦優于PCT，提示第3 天LPS 在預測膿毒性休克并發SVT方面可能有顯著臨床價值。

由于BNP 能反映心臟功能，因此被廣泛用作心力衰竭診斷的生物標志物［15］。TIAN 等［16］建立了室性心律失常大鼠模型，通過注入少量的高濃度氯化鋇溶液誘導大鼠室性心律失常后，大鼠心肌細胞BNP 表達隨時間延長而明顯升高，提示BNP 對室性心律失常的發生具有很高預測價值。國內研究發現，BNP 與心衰患者發生陣發性房顫或房撲亦有一定相關性［17］。目前，國內鮮見關于BNP 在重癥感染患者并發SVT 中的預測價值。本研究結果顯示，第3、5 天BNP 升高均為膿毒性休克并發SVT 的獨立危險因素；ROC曲線結果顯示，第5天BNP的預測效能更佳。以上結果提示，連續BNP 檢測可能比一次測定更有臨床參考價值，同時BNP 與膿毒性休克患者是否并發SVT 有較強的相關性；分析原因，可能是SVT 患者心肌細胞受到更高程度的促炎因子（LPS、白細胞介素、CRP 等）刺激，促使BNP 基因表達升高。本研究結果與國外KAKOULLIS 等［18］的研究結果相似，該研究也發現連續性檢測BNP 在評估膿毒癥嚴重程度和心臟并發癥方面可能存在較好的應用價值。但國內一項回顧性分析結果顯示，腎損傷、呼吸衰竭及兒茶酚胺均是膿毒癥并發房顫的預測因素［19］。該研究結論與本研究相悖，考慮與研究納入對象的感染嚴重程度不同有關，休克患者的炎癥應激、自主神經系統興奮性、內環境紊亂等病理生理改變更加復雜、嚴重。

綜上所述，入院第3 天PCT、LPS、BNP 及第5 天BNP升高是膿毒性休克患者發生SVT的獨立危險因素，其中第3 天PCT、LPS 和第5 天BNP 對預測SVT發生具有一定的臨床價值。但是本研究仍然存在一定局限性，回顧性研究容易受到選擇和信息偏差的影響，且本研究作為單中心研究，入組患者數量相對較少。為了更準確地評估炎癥指標及BNP 變化在該病預測中的應用價值，未來需進行多中心、大樣本的前瞻性研究。