達格列凈通過Nrf2/Keap1信號通路對成人1型糖尿病患者血糖波動及尿酸的影響

謝環，陳海濱，宋俊華，張瀝，李嵐

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)是一種由于自發性糖尿病酮癥酸中毒(DKA)或者胰島素絕對缺乏引發的自身免疫性疾病[1]。目前，臨床上主要應用胰島素對T1DM進行治療。但是，進行多次的胰島素泵持續性皮下輸注或直接皮下注射胰島素，對胰島素分泌的生理模式模擬作用較差[2]。因此，對于長期胰島素治療者，大都存在低血糖或血糖波動的現象。血糖波動可以引發機體產生炎性因子和氧化應激反應，進而造成動脈粥樣硬化和內皮功能障礙的發展[3-4]。故尋找新的藥物以有效減少血糖波動顯得尤為重要。另外，有研究顯示，某些降糖藥物可以通過Nrf2/Keap1信號通路影響糖、尿酸的代謝和生成[5]。達格列凈是一種鈉—葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)，可以有效地降低血糖、血脂，減輕體質量，被美國食品藥品監督管理局(FDA)批準用于T1DM和T2DM治療[6]。有研究顯示，達格列凈在治療1型糖尿病和2型糖尿病方面，具有相似的藥效學和藥代動力學，可用于T1DM的輔助治療，有效防止患者血糖波動和體質量增加[7]。但目前臨床上關于其對T1DM患者血糖波動的研究相對較少。現觀察達格列凈通過Nrf2/Keap1信號通路對成人1型糖尿病患者血糖波動及尿酸的影響，為其臨床診治提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年12月長沙市第四醫院/湖南師范大學附屬長沙醫院內分泌科收治成人1型糖尿病患者66例作為研究對象，男30例，女36例，年齡18～38(30.21±2.61)歲；按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各33例，所有患者均無相關家族遺傳史。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(審批號：CSSDSYY-LLSC-KYXM-2020-02-09)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①符合美國糖尿病學會制定的關于T1DM的診斷標準[8]；②近3個月未使用SGLT2i者。(2)排除標準：①合并嚴重胃腸道及肝腎疾病者；②反復尿道及生殖道感染者；③合并糖尿病急性并發癥者；④合并嚴重心腦血管疾病者；⑤合并急性酮癥酸中毒等代謝性疾病者；⑥妊娠期、哺乳期患者；⑦對本研究藥物過敏者；⑧依從性差，中途退出者。

1.3 治療方法 2組患者均給予運動干預和飲食指導，對照組另予胰島素每日4次強化注射治療方案：門冬胰島素[諾和諾德(中國)制藥有限公司]+賴脯胰島素(禮來蘇州制藥有限公司)+甘精胰島素(Sanofi-Aventis Deutschland GmbH)+地特胰島素(丹麥諾和諾德公司)，起始劑量為0.5 U/kg,其中50%為基礎量,剩余50%平均分配于三餐前劑量皮下注射。觀察組患者在對照組治療的基礎上加達格列凈(阿斯利康制藥有限公司)10 mg/次口服，1次/d。血糖控制目標為餐后2 h血糖(2 h PG)<10 mmol/L，空腹血糖(FPG)<7 mmol/L，治療時根據血糖結果對治療方案進行調整，2組均治療3個月。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 血清Nrf2、Keap1水平測定：于患者治療前后，清晨8：00抽取空腹靜脈血5 ml，離心取上清，-80℃保存備用。采用酶聯免疫吸附法對血清Nrf2、Keap1水平進行測定，試劑盒購于上海聯邁生物工程有限公司，操作方法嚴格按照說明書執行。

1.4.2 血糖及胰島細胞功能測定：(1)動態血糖監測，治療前后采用動態血糖儀(Northridge；美敦力公司生產)對皮下組織間液葡萄糖濃度進行檢測，5 min監測1次，獲得72 h血糖波動圖譜。①血糖標準差(SDBG)及平均水平(MBG)：24 h內所有測定血糖值的離散程度及全天血糖的平均水平；②平均血糖波動幅度(MAGE)：去除所有幅度未超過一定閾值的血糖波動后，根據第一個有效波動方向對血糖波動幅度進行計算，進而得到平均值；③最大血糖波動幅度(LAGE)：最低和最高血糖值的差值。(2)胰島β細胞功能測定：治療前和治療后3個月抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，離心取血清，-20℃保存待測。采用全自動生化分析系統[日立7600型，日立儀器(上海)有限公司]測定尿酸(UA),全自動電化學發光免疫分析儀(Architect i2000SR型，雅培)測定餐后2 h C肽(2 h C-P)、空腹C肽(FC-P)。胰島素水平采用放射免疫法進行測定，試劑盒購于上海生物制備所，操作方法嚴格按照說明書執行。

1.4.3 不良反應發生情況：觀察記錄2組患者治療期間的低血糖、生殖道感染及肝腎功能異常等并發癥發生率。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 2組患者在性別、年齡、病程、BMI、FPG、HbA1c空腹C肽等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 對照組與觀察組T1DM患者臨床資料比較

2.2 2組治療前后血清Nrf2、Keap1水平比較 與治療前比較，治療3個月后2組患者血清Nrf2、Keap1水平均明顯降低，且觀察組降低較對照組更明顯(P<0.01)，見表2。

表2 對照組與觀察組T1DM患者治療前后血清Nrf2、Keap1水平比較

2.3 2組治療前后動態血糖監測比較 與治療前比較，治療3個月后2組患者MAGE、SDBG、MBG及LAGE值均明顯降低，且觀察組降低較對照組更明顯(P<0.01)，見表3。

表3 對照組與觀察組T1DM患者治療前后動態血糖監測結果比較

2.4 2組治療前后胰島β細胞功能比較 與治療前比較，2組患者治療3個月后FC-P、2 hC-P明顯升高，UA和每日胰島素值明顯降低，且觀察組變化幅度較對照組更明顯(P<0.01)，見表4。

表4 對照組與觀察組T1DM患者治療前后胰島β細胞功能比較

2.5 2組不良反應發生情況比較 對照組患者發生低血糖3例和生殖道感染1例，觀察組發生低血糖2例和生殖道感染1例，均無酮癥不良反應發生，2組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(12.12% vs.9.09%，χ2=1.065，P=0.613)。

3 討 論

糖尿病的主要臨床特征是血糖波動和慢性高血糖，血糖波動在血管并發癥預防和糖尿病控制方面發揮著重要的作用。有研究顯示，全球糖尿病治療措施均是盡可能地對血糖因素進行控制，包含血糖波動、餐后血糖和空腹血糖水平、HbA1c[9-11]。在T1DM患者的整個治療過程中，由于出現體質量增加和低血糖等不良反應，限制了胰島素的使用，進而造成血糖控制困難。為了避免上述風險的出現，研究不同作用機制的藥物對T1DM進行治療刻不容緩[12]。本研究中使用的達格列凈是一種新型的SGLT2i降糖藥物，其降糖機制與胰島素的分泌關聯性相對較小，而是通過對葡萄糖重吸收進行抑制，增加尿糖的排泄，進而起到降低血糖的效果，低血糖的發生風險較低[13-14]。另外，其還可以同時對腸道SGLT1功能進行抑制，可有效降低餐后血糖，達到穩定血糖的目的[15]。

血糖動態監測可提供可靠、全面、連續的全天血糖信息；通過對血糖波動趨勢的分析研究，可檢測出時段低血糖和高血糖。而本研究中使用的MAGE、SDBG、MBG及LAGE值是臨床公認的血糖波動指標[16-17]，能為血糖動態監測提供有益的借鑒。本研究中觀察組患者治療3個月后，MAGE、SDBG、MBG及LAGE值降低非常顯著，提示達格列凈可以更好地控制T1DM的血糖波動，有助于減少相關并發癥的發生，改善預后。本研究中觀察組患者治療3個月后，FC-P、2hC-P明顯升高，每日胰島素值明顯降低，提示達格列凈可以降低胰島素用量，改善胰島β細胞功能。這是由于達格列凈可以通過促進葡糖激酶合成、腸降血糖素分泌等途徑對胰島β細胞功能進行保護。另外，其還可快速降低和穩定血糖水平，降低胰島細胞負荷，從而改善胰島β細胞功能[18]。相關研究顯示，高尿酸血癥和糖尿病的發生、發展均與氧化應激反應呈現一定程度的關系，其中Nrf2是機體抗氧化的重要因子，是一種在炎性反應和氧化應激條件下對失調進行調節的轉錄因子，而Keap1又對Nrf2的活性進行調控[19-20]。在正常細胞中，Nrf2 被Keap1同源二聚體捕獲后，相關蛋白酶體可對其進行降解，使其失活；在氧化應激反應中，產生一定的親電子，并將其直接引入到Keap1的半胱氨酸中，對其構象進行改變。這種修飾促使Nrf2和Keap1之間的相互作用而發生失活，之后發生核轉位反應，激活相應的靶基因，進而發揮作用[21-22]。本研究結果顯示，觀察組患者治療后血清Nrf2、Keap1及UA值明顯降低，提示達格列凈可通過Nrf2/Keap1信號通路，有效改善T1DM患者氧化應激反應，降低尿酸水平。

綜上所述，達格列凈治療成人1型糖尿病，可有效優化血糖控制，改善胰島β細胞功能，降低血清Nrf2、Keap1及尿酸水平，改善機體氧化應激反應，安全性高，具有一定的臨床應用價值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

謝環、陳海濱：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；宋俊華：圖表設計，整理資料；張瀝：資料搜集整理，論文修改，查找文獻及參考書籍；李嵐：進行統計學分析