家庭醫生簽約服務模式在社區慢性病高危人群中的干預效果

劉菲，姚強，李云

（上海市閔行區虹橋社區衛生服務中心，上海 201103）

0 引言

慢性病是不構成感染及具有長期積累形成疾病形態損傷的疾病總稱，此類疾病通常具有病程長、病情遷延難愈及缺乏特效治療手段的特點，常見慢性病類型包括糖尿病、高血壓、冠心病等[1]。對慢性患者強調長期用藥堅持并且定期進行檢查，但是受到慢性病高危人群對疾病知識認知不足的影響，常常使得患者不能嚴格做到遵醫用藥，這樣常容易影響治療效果，引起疾病反復發作，降低患者生活質量[2]。針對社區慢性病高危人群，目前新型的護理服務模式被廣泛用于實際干預中，其中家庭醫生簽約服務模式就是一種有效的措施，該模式強調以家庭醫生為主導，通過為患者建立檔案、了解患者一般資料、定期上門提供服務、制定針對性治療計劃等，提高患者認識及幫助患者更好地控制自身病情[3]。本次研究就詳細相同將家庭醫生簽約服務模式用于社區慢性病高危人群干預中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取上海市閔行區虹橋社區衛生服務中心2017年1月至2019年12月在多個社區建檔的慢性病患者為研究對象，根據患者建檔時間，將2017年1月至2018年6月的991例患者納入對照組，2018年7月至2019年12月的1009例患者納入為觀察組。對照組中男542例，女449例；年齡41～83歲，平均（61.2±1.5）歲；疾病類型：高血壓435例，糖尿病402例，冠心病371例，其中402例合并2種或2種以上的慢性病。觀察組中男553例，女456例；年齡42～85歲，平均（60.9±1.4）歲；疾病類型：高血壓440例，糖尿病107例，冠心病373例，405例合并2種或2種以上的慢性病。兩組研究對象均具有完整的隨訪資料，均自愿參與本次研究并且簽署知情同意書，本研究經醫學倫理委員會批準，對比在基線資料上兩組差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法。對照組采取常規針對社區慢性病高危患者的干預模式，主要是根據患者需求通知階段性治療后的復診時間，利用電話、短信方式通知患者接受定期的體檢，觀察疾病控制情況，及時的解答患者的疑慮。觀察組則應用家庭醫生簽約服務模式進行干預，具體如下：①家庭醫生簽約。家庭醫生、患者、家屬一起閱讀家庭醫生簽約服務文件，其中對家庭醫生人員的選擇可以由患者與家屬根據自身需求自行選擇，在人員選取及閱讀協議后前頂相關協議，協議中注明家庭醫生需提供的服務內容，且還需要確定醫患雙方的責任及義務，以便于及時追責。②建立檔案并分析高危因素。為每一名慢性病患者均建立系統的檔案，檔案內容包含年齡、性別、聯系方式、家庭住址、癥狀體征、生活習慣、飲食喜好、性格特征等，通過一般資料分析高危風險，做到針對性的防范，如抽煙酗酒就屬于高危因素之一。③制定并實施科學的干預方案。存在抽煙酗酒不良習慣者需要在家屬督促下戒煙戒酒；日常飲食不規律及不健康者需為期制定科學飲食方案，控制日常飲食中糖類、脂類及鹽分的攝入量，注意飲食中蛋白質及纖維素的補充；缺少運動者為期制定科學運動計劃，具體設計運動方式、運動頻率及運動時間等，提高患者抵抗力。④追蹤式管理。借助多種形式進行隨訪，比如可以定期的向患者加重郵寄關于慢性病的宣傳資料，借助微信公眾號或者微信群來定期的推送健康知識，利用電話隨訪方式了解患者的疾病控制情況，電話隨訪頻率為1周/次，每個月進行一次上門隨訪以進行健康指導，在上門隨訪的過程需要測定患者血脂、血糖、血壓等基本情況，評估干預措施實施成效及進行管理方案的合理調整。

1.3 觀察指標。①進行3個月的隨訪進行兩組干預效果的評價，評價標準如下。顯效：血糖、血壓、血脂、心率等疾病典型指標均控制在正常值范圍；有效：典型指標有明顯的改變，但是并未達到正常值范圍；無效：典型癥狀均未見明顯改變甚至出現惡化情況。總有效率=（顯效+有效）/總數×100%。②在3個月后參照相關文獻設計慢性病健康知識問卷[4]，通過上門隨訪機會進行問卷的調查，問卷內容包括生活習慣、自我管理、慢性病防治、社區保健等方面的知識。問卷滿分為100分，其中90～100分為基本掌握，70～89分為部分掌握，70分以下為未掌握，掌握率=（基本掌握+部分掌握）/總數×100%。問卷讓患者自行填寫，若患者受教育程度不高可由護士講述，讓患者用語言表達，然后護士記錄，問卷效度0.92。

1.4 統計學分析。使用SPSS 21.0軟件做統計學結果分析，計數資料用（%）表示，使用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預效果。觀察組干預總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預效果比較[n（%）]

2.2 知識掌握。在問卷調查患者相關知識的掌握情況上，觀察組掌握率顯著高于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者對疾病相關知識的掌握情況比較[n（%）]

3 討論

我國《健康管理藍皮書：中國健康管理與健康產業發展報告（2018）》中指出，我國慢性病的發病人數在3億左右，其中65歲以下人群慢性病負擔占50%。我國城市和農村因慢性病死亡占總死亡人數的比例分別高達85.3%和79.5%[5]。在慢性病發病上依次是高血壓病、脂肪肝、血脂異常、慢性病及慢性胃炎，男性群體慢性患病率高于女性，因此慢性病也成為了我國公共衛生重要問題之一[6]。對慢性疾病，疾病的典型特征是疾病隱匿，往往遷延難愈，并且常見的疾病也均缺乏特效的治療手段，為了穩定病情及改善生活質量，往往需要患者堅持用藥及治療，而無論是對患者還是患者家庭而言，長期的治療均給其心理及物質帶來極大負擔。

對慢性病，為了節省治療費用以及穩定患者情緒，多是提倡讓患者進入社區治療及康復，對社區康復的患者目前國家也頒布各種支持社區慢性病管理的方針及政策，這為慢性病的病情控制提供基礎。而從具體實踐上來看，仍舊存在因知識獲取不及時、健康知識掌握不深入而使得病情控制不滿意的情況，因此越來越多新型的慢性病服務模式也推廣到各大社區中，其中家庭醫生簽約服務模式就是廣泛提倡應用的一種服務模式。家庭醫生簽約服務模式屬于一種以醫生為主題、社區為范圍、家庭為單位而開展的系統性醫療服務模式，服務人群主要為老年人與慢性病患者。在該服務模式的實施上，家庭醫生同患者均是以自愿的原則簽訂服務協議，為患者建立系統健康檔案及上門體檢服務，依據患者實際情況制定針對性治療方案且定期開展隨訪。家庭醫生同患者、患者家屬保持良好的關系，相互之間能夠隨時聯系到，這樣一方面幫助家庭醫生隨時的掌握患者身體狀況、疾病控制情況以及生活習慣；另一方面則讓患者可通過即時交流工具隨時向家庭醫生提問，讓患者的疑慮得到解答，這樣便于提高治療質量及提高患者依從性。此外目前的家庭醫生簽約服務模式在費用上多是由政府墊資，患者自身需要承擔較少的費用，這樣不但能讓患者接受優質醫療服務，而且還可減少家庭開支，提高患者治療積極性及低健康知識的掌握程度。

本次研究結果顯示，為觀察組的慢性病高危患者實施家庭醫生簽約服務模式，結果顯示較采取常規慢性病干預模式的對照組，觀察組的患者在經3個月的干預上，在干預總有效率及對相關知識掌握率上均要顯著高于對照組，這說明家庭醫生簽約服務模式用于慢性病高危患者管理中有助于提升干預效果。