品管圈在降低神經重癥昏迷患者暴露性角膜炎的發生率中的應用

李嘉欣，許川徽，顏紅波，李煒基

（廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東 廣州 510260）

0 引言

暴露性角膜炎（Exposure Keratitis）指的是角膜失去保護后因暴露于空氣中而出現的上皮脫落、角膜干燥而繼發感染的一種角膜疾病。神經重癥昏迷患者由于應用肌松藥、鎮靜藥等，或者是神經系統疾病，可導致喪失機械性眼瞼防御閉合功能，發生暴露性角膜炎的風險較高。相關研究報道顯示，露性角膜炎在機械通氣患者中發生率為56%，在神經重癥患者中的發生率為21%，神經重癥醫護人員大多集中關注患者病情和處理威脅生命安全的問題，對于暴露性角膜炎缺乏預防和治療，患者發生角膜潰瘍、視力模糊、穿孔等情況也未能及時評估，進一步影響疾病康復。因此，加強神經重癥昏迷患者暴露性角膜炎的預防、診斷及治療，對于促進疾病恢復，保證生命安全具有重要意義。目前，品管圈（QCC，Quality Crontrol Cirele）活動被應用于多個領域，尤其是護理領域，主要優點是充分發揮個人的創造性思維，目的為提高醫院服務質量。相關研究表示，加強對于護理人員的培訓，將品管圈良好應用于神經重癥昏迷患者中，可有效降低暴露性角膜炎的發生率，進而為疾病恢復創建良好的條件。我科將品管圈應用于神經重癥昏迷患者暴露性角膜炎發生率的實踐中，取得較好成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取廣州醫科大學附屬第二醫院2019年9月至2020年3月神經外科重癥監護室的56例昏迷患者，男36例，女20例，年齡28～80歲，平均（54.07±3.85）歲；顱腦損傷昏迷33例，顱內病變手術后使用鎮靜劑或肌松劑15例，持續呼吸機輔助呼吸＞24 h8例。選擇暴露性角膜炎高危患者為研究對象，納入標準：面癱；深度鎮靜、使用肌松劑、持續呼吸機輔助呼吸＞24 h且昏迷患者。排除入院前已確診為暴露性角膜炎及患眼部疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈：由神經外科及眼科醫護10名組成一個品管圈，其中主管護師5名，護師4名，醫生1名。由護士長任輔導員，主要職責為幫助確定主題，指導正確使用質量管理工具，協調與其他部門之間的工作。

1.2.2 確定主題：以頭腦風暴法提出相應問題，將得分最高的“降低神經重癥昏迷患者暴露性角膜炎的發生率”作為本次主題，根據醫院政策、圈能力、迫切性實施評分，以”點滴圈”為圈名，并設計圈徽[1]。

1.2.3 擬定活動計劃：按照PDCA循環4個步驟分別計算各步驟預計時間。計劃階段（Plan）占活動總時間的29.7%；實施階段（DO）占活動總時間的41.2%；確認階段（Check）占活動總時間的21.8%；處理階段（Action）占活動總時間的7.3%。

1.2.4 現狀分析：經統計2019年1～6月份，我科收治昏迷患者一共157例，發生暴露性角膜炎患者42例，暴露性角膜炎的發生率為26.76%。采用回顧性分析方法，結果顯示上下眼瞼閉合不全、覆蓋眼睛無菌紗護理不到位和瞳孔觀察操作欠規范3個原因的累積百分比達到78.23%，根據意大利經濟學家帕累托圖的二八定律，確定為本次活動的改善重點。

1.2.5 目標設定及原因分析：本次品管圈的能力評估為80%，以發生角膜炎的根本原因根據人、物、環境、護理方法等設計目標，針對內容進行原因分析。主要原因是護士缺乏眼部護理的相關知識、病區無瞳孔觀察的理論及操作培訓，瞳孔觀察的方法不正確、無閉合眼瞼的用具、缺乏預防措施、并取缺乏眼部護理的流程指引、護理時機欠佳、眼用制劑不合理應用等[2]。

1.2.6 制訂與實施對策

（1）教育和培訓。可邀請眼科專家到我科開展講座，同時對護理人員實施眼部護理和暴露性角膜炎相關知識的培訓，培訓內容主要是依據問卷調查結果進行。培訓基本內容是眼部健康知識、神經重癥昏迷患者眼部護理要點、眼部并發癥、各種眼藥水基本作用、預防策略等。根據培訓內容，護理人員全面掌握相關知識，同時設置溫馨提示卡并懸掛于患者床頭，同時也可將卡片內容分享至微信群聊內，共同進行學習。培訓結束后安排圈內成員進行現場示范，及時糾正差錯問題，保證護理能力提高[3]。

（2）制訂昏迷眼部護理流程和指引，強化培訓護士眼部護理相關知識，并建立督導的流程機制。對暴露性角膜炎高危人群進行評估，評估的項目主要是結膜水腫與充血、眼瞼閉合不全、角膜渾濁。密切觀察瞳孔情況，查看是否存在眼瞼閉合不全、眼球突出、眼瞼水腫淤紫、分泌物情況[2]。所設定的護理流程內容主要是眼部清洗流程、質控流程、眼科操作流程、眼瞼閉合不全處理流程等。若患者有角膜潰瘍，不得對眼部實施沖洗，可通過棉簽擦拭。夜班護理人員在患者瞼裂出涂抹紅霉素軟膏，并對眼周實施按摩，主要穴位是楊白、絲竹空、攢竹等。抬高患者床頭30°，適度固定人工氣道帶的松緊度，同時避免陽光直射眼部，夜間保持光線昏暗，必要時給予眼罩[4]。

（3）制作了閉合眼瞼的輔助用具。采用的是油紗，3M的膠布及魔術貼，取材方便，經濟實惠，增加了魔術貼便于翻開眼瞼，易于瞳孔的觀察。

（4）干預期間注意患者個體差異間的影響因素，對于長期采用呼吸機治療的患者，應對呼吸機的參數進行合理的調整，尤其注意合理設置SIMV（間歇同步指令通氣）模式的PEEP值，原因是由于呼吸末正壓通氣可導致血液在靜脈內滯留，壓力作用下，頭部存在充血情況，進而造成結膜水腫。通過調低壓力，可避免上述情況發生[5]。此外，長期昏迷的患者極易存在維生素A缺乏、營養失調等情況，機體免疫力降低，可導致發生角膜軟化癥，并繼發感染穿孔，可對眼部造成永久性損傷，因而還應強化營養干預，注意補充維生素、蛋白質等，可以選擇的食物包括小麥胚芽、酵母、肝臟、全谷類、牛奶、豆類、肉類等。對于昏迷患者，嚴格按照醫囑置入胃管，與醫院營養師加強聯系，共同制定均衡的營養[6]。

1.3 觀察指標。①目標達成率及改善率。②暴露性角膜炎發生率：統計、對比品管圈前后的暴露性角膜炎發生率。

1.4 統計學分析。本研究所采用數據處理軟件為SPSS 19.0，計數資料以“[n（%）]”進行表示，組間差異取“χ2”檢驗，若P＜0.05，則說明差數據差異具有意義。

2 結果

2.1 暴露性角膜炎發生率。開展品管圈活動后暴露性角膜炎發生率顯著低于活動前，具體見表1分析。

表1 暴露性角膜炎發生率[n（%）]

2.2 品管圈目標達成率及改善幅度。經統計得知，本次研究目標達成率為97.3%，改善率為53.3%。

3 討論

神經重癥昏迷患者的并發癥較多，且暴露性角膜炎的發生風險同樣較高。引發暴露性角膜炎的因素較多，此類患者長期昏迷臥床，可損害機體功能，阻礙房水循環，導致角膜營養丟失，使角膜干澀[7]。此外，神經重癥昏迷患者主要接受頭面部手術，因術中肌松劑、鎮靜劑的應用，可造成眼匝肌松弛、眼瞼閉合不全，增加暴露性角膜炎發生風險。品管圈是一種以需求層次理論、質量管理理論、目標設置理論以及目標管理理論等為基礎所建立的管理學方法。品管圈通過確定主體、計劃、把握現狀、設定目標、解析、實施對策、檢討、確認結果、目標化檢討、改進等措施，可實現質量持續改進效果，進而促進醫護人員年綜合能力提升，同時還可促進患者滿意度改善。

傳統干預方式主要是通過滴眼液、涂抹藥膏、膠布粘貼上下眼瞼等方式對暴露性角膜炎進行預防，效果并不顯著，易受患者翻身等影響，且不利于醫生觀察瞳孔以判斷病情變化。通過展開品管圈活動，能夠及時清除眼部異物，避免引發暴露性角膜炎。

綜上所述，神經重癥昏迷患者品管圈活動，可降低暴露性角膜炎的發生率。