ICU存活患者環境感知及影響因素分析

張曉波，呂立文＊，周琴，林媛珍

（1.廣西壯族自治區人民醫院 急診科，廣西 南寧 530021；2.廣西壯族自治區人民醫院 病案室，廣西 南寧 530021；3.廣西壯族自治區人民醫院 呼吸內科，廣西 南寧 530021）

0 引言

重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU），是專門收治危重癥患者，并對其進行嚴密監測和集中搶救的一個特殊治療和護理病區。ICU集成了醫院內多種現代化的儀器設備及先進的治療手段，設有中心監護站可以24小時連續不斷的密切觀察患者病情變化，并配備了專業技術全面、反應快速、具有極強應變能力的綜合素質過硬的醫護人員，在人力、物力和技術上給予危重癥患者最佳保障，從而降低危重癥患者的病死率。隨著科學技術的進步，危重癥醫學的蓬勃發展，危重癥患者的生存率有了明顯的提高。由于ICU特殊的醫療環境，進入ICU的危重癥患者雖然得到了優質的監護和急救條件，但是患者除了承受疾病帶來的痛苦[1]，同時也必須接受各種侵入性的操作，如氣管插管、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管等，以及與家人分離的痛苦。進入ICU的危重患者，常常被各種陌生的機器包圍，各種管道（輸液管道，胃管，尿管，氣管插管等）極大的限制了患者的活動自由，儀器的報警聲及氣管吸痰的噪音，以及周圍病友的搶救或死亡等不良事件都給患者極大的負性刺激，產生不良的情緒反應，影響患者機能恢復，延長住院時間，增加醫療費用，甚至加重病情，對患者近期和長期預后造成不良影響。有文獻報道，ICU環境壓力可以導致患者出現心理障礙，如應激障礙綜合征、抑郁、躁狂[2]。因此了解經ICU救治存活患者對ICU環境壓力的感知程度尤為重要。本研究旨在了解ICU存活患者環境壓力源的感知程度，分析其影響因素，為下一步優化干預措施提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料。采用便利抽樣法選取2017年1月至2019年12月入住ICU的80例經ICU救治存活患者作為研究對象，其中男55例、女25例，年齡44～82歲，平均（65.78±6.48）歲；受教育程度：初中及以下26例（32.5%），高中22例（27.5%），大專及以上32例（40%）；婚嫻狀況：已婚74例（92.5%），離婚或喪偶6例（7.5%）；糖尿病：有21例（26.3%），無59例（73.7%）；高血壓：有52例（65.0%），無28例（35.0%）；醫保類型：城鎮統籌醫保52例（65.0%），城鄉居民醫保及新型農村合作醫療保險（簡稱城居農合）28例（35.0%）；入住ICU時間2～28 d，其中≤3 d8例（10.0%），4～10 d39例（48.75%），11～20 d 30例（37.5%），21～28 d3例（3.75%）；APACHE II評分（7.887±1.876）分，＜5分6例（7.5%）。納入條件：①因病情危重入住我院ICU患者。②經救治因病情好轉而轉出ICU患者。③患者轉出ICU時神志清楚，健康條件可以配合調查。④同意參加本課題并簽署知情同意書。排除條件：①轉出ICU時仍有意識障礙。②有認知功能障礙、精神分裂等病史，不能真實表達其意愿患者。③存在聽力障礙、理解障礙者。④身體一般狀態不足以完成本課題調查者。⑤不同意參加本課題的患者。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 調查工具：①一般資料調查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、既往史、醫療保險情況、入住ICU時長等。②急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHE II 評分）：患者入住ICU24小時內判斷預后最常用的一個評分系統，包括年齡、急性生理、慢性健康狀況。分值范圍0～71分，分值越高表示病情越嚴重[3]。③ICU環境壓力源量表（ICUESS）：采用的是沈瑋漢化的中文版。本量表包含物理環境、人文環境、治療環境及自身感受四個不同維度。以上每個條目按Likert 4級評分，為1～4分，1分表示無壓力，2分表示輕度壓力，3分表示中度壓力，4分表示重度壓力，共42個條目。分數越高表示感受的壓力越大。本量表的Cronbach’s α系數為0.93，各維度Cronbach’s α系數分別為0.81、0.85、0.75和0.86。

1.2.2 資料收集：一般資料在患者入住ICU期間通過查閱病歷及詢問患者或家屬獲得，APACHE II評分：患者入住ICU24h內根據最差的血氣分析及其生命體征計算，ICU環境壓力源量表則是患者轉出ICU后由患者自行填寫，填寫困難者由調查者代填。

1.3 統計學分析。采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布用表示，計數資料用百分比表示，單因素分析采用獨立樣本t檢驗和方差分析，因變量是連續性變量，多因素分析用線性回歸分析，以P＜0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1 本組患者在ICU期間主要壓力源及ICU環境壓力源感知得分情況。本組患者在ICU期間，得分最高的前5個壓力源分別是：帶有口或鼻腔插管、口渴、想念家人、不能入睡、被管道束縛，具體得分詳見表1。ICU壓力源各維度得分情況詳見表2。

表1 ICU環境壓力源評分最高的前5壓力源（）

表1 ICU環境壓力源評分最高的前5壓力源（）

壓力源 得分帶有口或鼻腔插管 3.748±0.6147口渴 3.730±0.5961想念家人 2.041±1.2835不能入睡 2.517±1.2368被管道束縛 2.129±1.7825

表2 ICU壓力源各維度得分情況（）

表2 ICU壓力源各維度得分情況（）

維度 分數自身感受維度 20.104±3.047治療環境維度 18.327±2.058人文環境維度 16.016±2.232物理環境維度 14.346±4.116總分 68.793±11.453

2.2 不同人口學特征。ICU存活患者ICU環境壓力源得分情況研究顯示，性別、醫保類型、住ICU時間、APACHE II評分在ICU環境壓力源感知程度上，差異均有統計學意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 不同人口學特征ICU救治存活患者ICU環境壓力源得分情況（）

表3 不同人口學特征ICU救治存活患者ICU環境壓力源得分情況（）

項目 n 得分 統計值 P性別 - - 1.119 0.002男55 69.666±10.297 - -女25 63.486±8.075 - -醫保類型 - - 0.987 0.031城鎮統籌醫保 52 70.125±10.598 - -城居農合 28 66.000±8.995 - -入住ICU時長 - 3.167 0.027≤3 d 8 65.397±7.882 - -4～10 d 39 68.846±11.697 - -11～20 d 30 72.583±12.831 - -21～28 d 3 74.333±3.502 - -APACHE II評分 - 4.038 0.001＜5分 6 61.556±4.419 - -≥5分 74 68.311±10.229 - -

2.3 ICU環境壓力源感知程度的多因素分析。ICU救治存活患者的環境壓力源得分作為因變量，以單因素分析中P＜0.05的因素作為自變量納入多因素回歸方程中，分類變量性別、醫保類型以0、1輸入、APACHE II 評分及在ICU居住時間以原值輸入，詳見表4。

表4 ICU環境壓力源感知程度多元線性回歸分析

3 討論

3.1 ICU救治存活患者ICU環境壓力源評估中的主要壓力源。通過對各個壓力源的得分排序，排名前五名的壓力源分別是：帶有口或鼻腔插管、被管道束縛、想念家人、不能入睡、口渴；其中第一項與祝利花[4]等的研究結果一致，原因是由于ICU患者多氣管插管時與外界無法正常溝通，無法表達自己的需求。由于現在有創治療越來越多，如連續性有創動脈監測、床旁血液凈化等，均需維持一定的體位，甚至制動，故存在被管道束縛的不適。想念家人方面與沈瑋等[5]的結論一致，這可能與監護室實行嚴格的探視制度有關。既往有研究調查顯示，疼痛代替口渴排在前五位，而疼痛在本研究中未進前五名，可能是研究對象不同，也與隨著重癥技術及治療觀念的發展，患者的鎮靜、鎮痛治療越發的獲得重視，也能夠減輕患者疼痛感[6]。

3.2 ICU救治存活患者ICU環境壓力源感知程度及其影響因素分析。本研究表明，ICU救治存活患者對ICU環境壓力源感知程度得分低于曹曉東[7]等對肺移植術后患者對ICU環境壓力 源感知程度測量的結果。這可能與ICU救治存活患者病情輕重不一，病種不同有關。本研究結果顯示，影響患者對ICU環境壓力源感知程度的因素包括患者的性別、醫保類型、入住ICU時長、APACHE II評分，這些因素能解釋得分差異總變異量的38.4%。①性別。性別是影響患者ICU環境壓力源得分的影響因素，這與林樺等[8]的研究結果一致，男性多作為家庭的“頂梁柱”，承擔了更多家庭責任，入住ICU后由于無法對自己的生活起居負責，同時猶豫擔憂費用問題等，承受的壓力也較女性更大。因此，醫務人員應耐心細致，有效傾聽并及時給予回應。②醫保類型。本研究中，城鎮統籌醫保與城鄉居民醫保及新型農村合作醫療保險相比，城鄉居民醫保及新型農村合作醫療保險的患者對環境壓力源的得分普遍高，與城鎮統籌醫保患者相比，鎮統籌醫保患者多數收入來源穩定，家庭經濟優越，而城鄉居民醫保及新型農村合作醫療保險的患者經濟負擔比較重。穩定收入及家庭經濟情況是影響患者感知ICU環境壓力的影響因素。家庭經濟不佳的患者心理壓力大，對環境的感知壓力也大。因此需對城鄉居民醫保及新型農村合作醫療保險患者給予關注，及時進行心理干預及評估是否可轉出ICU。③APACHE II評分。APACHE II評分是ICU常用來評估患者預后的工具。APACHE II大于20分的患者病死率明顯增加，評分高的患者需要更多醫學干預及治療措施，這些醫療措施同時會獲得醫護人員更多的關注及需要進行更多的有創操作，容易使患者對ICU治療環境產生一定的壓力。因此在治療時做好解釋工作尤為重要。⑤入住ICU時間。本研究患者入住ICU時間為2～28 d，結果顯示患者入住ICU時間越長，感知壓力也越高，這與馬曉歡等[9]調查結果一致。陌生的環境，各種有創操作，與家屬的分離，時間越長消極情緒越嚴重，感受的壓力也越大。對于長時間入住ICU患者，應做好心理疏導，采取相應措施轉移患者注意力，以降低患者對ICU環境壓力的感知。

有研究表明，由于ICU環境的特殊性及必要性，患者承受了很大壓力，而且患者對ICU壓力的感知會直接影響患者情感認知水平和預后[10]。本研究表明，對于ICU救治存活患者，ICU環境壓力源得分最高的是患者自身感受維度，這也與感知到的主要壓力源“帶有口或鼻腔插管、被管道束縛”相對應，這就要求醫務人員注重患者自身感受，在不影響病情及治療的情況下重視患者的舒適需求，針對不適感覺采取針對性措施，對于重點人群重點壓力源采取積極有效的干預措施。