球囊子宮支架聯(lián)合雌孕激素在宮腔粘連術(shù)后的研究?jī)r(jià)值

許萍，陳芳敏，高誠(chéng)

（1.廣東省肇慶高新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526238；2.康華·仁康醫(yī)院，廣東 東莞 523952）

0 引言

宮腔粘連（IUA）系指子宮腔、子宮峽部及子宮頸管因?qū)m腔手術(shù)操作或因放射線、感染等原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層損傷，影響子宮內(nèi)膜的再生，內(nèi)膜變薄或缺損、纖維化，導(dǎo)致宮腔不同程度閉鎖。IUA可引發(fā)為閉經(jīng)或月經(jīng)稀少、腹痛、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等不良后果，對(duì)女性身心健康及生育能力存在嚴(yán)重影響。

目前臨床采用TCRA是治療宮腔粘連的主要手段。TCRA微創(chuàng)、直觀，能有效恢復(fù)正常宮腔形態(tài)，改善月經(jīng)情況，提高妊娠率，是治療IUA的首選方法，但手術(shù)后宮腔再粘連率的發(fā)生率較高[1]。相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，在TCRA術(shù)后進(jìn)行有效的干預(yù)，可保證手術(shù)效果，防止術(shù)后復(fù)發(fā)[2]。如何有效預(yù)防IUA術(shù)后再粘連，改善患者宮腔形態(tài)，一直是臨床研究重點(diǎn)。本次研究采用TCRA術(shù)后宮腔放置COOK球囊子宮支架同時(shí)注入宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠（宮安康）為觀察組，對(duì)照組術(shù)后宮腔注入宮安康，兩組術(shù)后給予相同方案的抗生素及人工周期治療。觀察組治療效果理想，改善了患者的生活質(zhì)量，且并發(fā)癥情況較少，安全性高[3]。本次將我院收治的60例IUA患者作為研究對(duì)象，針對(duì)上述不同方法的治療效果進(jìn)行觀察及分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取廣東省肇慶高新區(qū)人民醫(yī)院2019年5月至2020年5月收治的IUA接受TCRA治療的患者，從中選取60例進(jìn)行研究，計(jì)算機(jī)隨機(jī)等額法分為兩組。對(duì)照組年齡23～42歲，平均（36.33±2.32）歲。觀察組年齡25～41歲，平均（36.57±2.43）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。入組對(duì)象均符合臨床IUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究通過(guò)本院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，接受TCRA治療，患者及家屬對(duì)研究及治療知情并同意簽字確認(rèn)；同時(shí)將合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；對(duì)雌激素過(guò)敏者；合并子宮疾病患者，之前接受過(guò)激素類藥物治療患者，宮腔操作史除外。

1.2 方法。兩組患者手術(shù)選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，閉經(jīng)患者不限制手術(shù)時(shí)間，麻醉方式腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)器械選擇采用日本奧林巴斯自動(dòng)連續(xù)灌流式宮腔鏡電切器械，灌流液為0.9%氯化鈉液，膨?qū)m壓100～120 mmHg，宮腔灌流速度150～300 mL/min。TCRA手術(shù)分離完全的標(biāo)志：為宮腔基本恢復(fù)正常大小及形態(tài)，雙側(cè)宮角可顯示，輸卵管開口可見或不可見，術(shù)中注意保護(hù)殘存的內(nèi)膜。觀察組：于手術(shù)完畢時(shí)置入球囊子宮支架（美國(guó)COOK Incorporated庫(kù)克公司，型號(hào)為J-BUS-253000），并注入宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠（宮安康）2.5 mL（常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司 YZB/國(guó)2599-2015 規(guī)格2.5 mL），球囊注入5 mL生理鹽水，術(shù)后24 h抽出2 mL生理鹽水，術(shù)后48 h平宮頸口減除支架柄部。對(duì)照組：術(shù)后宮腔植入宮安康2.5 mL；2組術(shù)后第1 d均給予相同方案的抗生素及人工周期治療：戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）（產(chǎn)商：法國(guó)DELPHARmLilleS.A.S.分包裝：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038；規(guī)格：1 mg×21片/盒）治療，藥物需連續(xù)服用3周，qd，單次劑量為6 mg，后10天每日加用地屈孕酮（達(dá)芙通）（產(chǎn)商：荷蘭AbbottBiologicalsB.V.；批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20170221；規(guī)格：10 mg×20片/盒），藥物口服，每次10 mg，每日2次。第二個(gè)月經(jīng)周期從月經(jīng)來(lái)潮后第3 d開始重復(fù)上述用藥（計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)保持不變），連續(xù)用藥持續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期。治療后1個(gè)月開始，進(jìn)行常規(guī)復(fù)診，持續(xù)隨訪3個(gè)月。兩組術(shù)后2個(gè)月經(jīng)周期后，觀察組取出支架并行宮腔鏡二探，對(duì)照組行宮腔鏡二探。

1.3 觀察指標(biāo)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月定期復(fù)診，月經(jīng)改善的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)隨訪醫(yī)師目測(cè)和患者自身感受，與術(shù)前月經(jīng)比較，月經(jīng)量恢復(fù)正常，或由無(wú)到有，或由少到多，為月經(jīng)改善；月經(jīng)量正常，且無(wú)痛經(jīng)，術(shù)后2個(gè)月檢查示子宮腔形態(tài)正常，無(wú)再粘連情況為顯效；術(shù)后月經(jīng)量多于術(shù)前，且痛經(jīng)程度降低，無(wú)再粘連情況為有效。經(jīng)量無(wú)改變，痛經(jīng)明顯，出現(xiàn)再粘連為無(wú)效。宮腔恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)是宮腔形態(tài)及大小正常或基本正常，雙側(cè)宮角和（或）輸卵管開口可見，宮腔仍中到重度粘連者為宮腔再粘連為無(wú)效[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，檢驗(yàn)方式選擇t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，以χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效組間對(duì)比分析。療程結(jié)束后，觀察患者宮腔恢復(fù)率、再粘連率、月經(jīng)改善率及治療效果。測(cè)定并匯總患者月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度情況（以月經(jīng)持續(xù)時(shí)間以及衛(wèi)生巾使用量作為月經(jīng)量的判斷依據(jù)），計(jì)算均值進(jìn)行比較。匯總兩組治療情況計(jì)算再黏連發(fā)生率、治療有效率，和對(duì)照組相比，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組宮腔黏連發(fā)生率及臨床療效組間對(duì)比分析[n（%）]

2.2 術(shù)后3月患者月經(jīng)量以及子宮內(nèi)膜厚度兩組對(duì)比。治療前兩組患者月經(jīng)量和子宮內(nèi)膜厚度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月后，兩組月經(jīng)量以及子宮內(nèi)膜厚度均顯著改善，改善效果對(duì)比，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后3月患者月經(jīng)量以及子宮內(nèi)膜厚度兩組對(duì)比（）

表2 術(shù)后3月患者月經(jīng)量以及子宮內(nèi)膜厚度兩組對(duì)比（）

注：和治療前相比，＊P＜0.05。

分組 例數(shù) 月經(jīng)量（mL） 子宮內(nèi)膜厚度（mm）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 14.20±2.16 40.45±10.28＊ 6.19±1.22 7.84±1.32＊對(duì)照組 30 13.98±2.23 34.17±8.13＊ 5.98±0.87 6.47±1.09＊P - 0.699 0.011 0.446 0.001

3 討論

近年來(lái)，隨著人工流產(chǎn)手術(shù)增多、多次人流、藥流不全感染刮宮等宮腔操作，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，肌層組織裸露，宮腔纖維化或粘連閉鎖，IUA 的發(fā)病率顯著增加，對(duì)女性身心健康及家庭幸福存在不同程度影響。

相比TCRA術(shù)后使用IUD、Foley球囊而言，COOK球囊子宮支架效果更加理想，已普遍應(yīng)用于臨床，可以實(shí)現(xiàn)支架、機(jī)械屏障作用，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面增殖、有序修復(fù)，避免無(wú)序修復(fù)造成粘連[5]。COOK球囊子宮支架放置和取出相對(duì)簡(jiǎn)單。同時(shí)聯(lián)合大劑量雌激素治療，補(bǔ)佳樂(lè)可有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體修復(fù)、增厚子宮肌層、增加血運(yùn)、松弛宮頸內(nèi)口及增加分泌宮頸黏液,從而降低內(nèi)膜損傷的暴露時(shí)間與感染幾率,最終達(dá)到降低宮腔再粘連發(fā)生率。地屈孕酮可將增生期子宮內(nèi)膜改變成分泌期子宮內(nèi)膜,在停止用藥后可使子宮內(nèi)膜剝脫以引發(fā)月經(jīng)，雌孕激素聯(lián)合則可促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)，促使宮腔裸露區(qū)在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)上皮化，加快瘢痕上皮再生，從而降低患者宮腔粘連再發(fā)的可能性。

宮安康是宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，具有更好地粘稠性，流動(dòng)性差，能較好保留于宮腔，其在人體中被完全降解、吸收時(shí)間達(dá)7 d以上，因此可在子宮內(nèi)膜修復(fù)關(guān)鍵時(shí)期發(fā)揮有效作用，減輕炎癥反應(yīng)，降低再粘連風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，宮腔粘連術(shù)后使用COOK球囊子宮支架并植入宮安康，術(shù)后聯(lián)合大劑量雌孕激素治療效果理想，較單一治療方案效果更加有效。可有效控制粘連再次發(fā)生，明顯提高臨床療效，安全性強(qiáng)，有效性高，可促進(jìn)患者子宮及月經(jīng)量恢復(fù)。