兒童急性淋巴細胞白血病化療后粒細胞缺乏伴發熱臨床特征及死亡危險因素分析

詹曌熙，孫琮杰，夏文，黃美玲，張景榮

（貴陽市婦幼保健院/貴陽市兒童醫院，貴州 貴陽 550001）

0 引言

急性淋巴細胞白血病（ALL）是兒童最常見的惡性腫瘤，中性粒細胞缺乏合并感染，多數癥狀及體征不明確，發熱可能是唯一征象，若未及時治療死亡率高。充分認識中性粒細胞缺乏伴發熱FN患兒的臨床特征及死亡危險因素至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2017年1月1日至2019年12月31日貴陽市兒童醫院血液科ALL化療后發生FN患兒的病例資料。隨訪截止時間為2020年3月1日。

1.2 方法

（1）中性粒細胞缺乏伴發熱的標準[1]：①外周血中性粒細胞絕對計數（ANC）＜0.5×109/L或預計48 h后ANC＜0.5×109/L；嚴重中性粒細胞缺乏ANC＜0.1×109/L。②口腔溫度單次測定≥38.3℃（腋溫≥38.0℃）或≥38.0℃（腋溫≥37.7℃）持續超過l h。

（2）血培養采集要求[2]：至少同時行兩套血培養檢查，如果有中心靜脈置管者，一套血標本從中心靜脈置管的管腔采集，另一套從外周靜脈采集。無中心靜脈置管者，采集不同部位靜脈的兩套血標本進行培養，采血量為每瓶3～5 mL。如果經驗性抗菌藥物治療后仍持續發熱，可以間隔2～3 d進行1次重復培養。

（3）治療過程：①化療方案：根據CCLG-ALL-200 8/2018化療方案[2]，分為低危（SR）、中危（MR）及高危（HR），總療程2～2.5年。②發生FN后，依照《中國中性粒細胞缺乏伴發熱患者抗菌藥物臨床應用指南（2016年版）》治療[3]。

（4）研究方法：收集ALL患兒化療后FN的臨床資料，分析臨床特征。

1.3 統計學分析。應用SPSS 21.0軟件進行數據統計分析，實驗室檢查結果用中位數表示，計數資料采用百分比表示，組間計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料。2017年1月1日至2019年12月31日，入組60例患兒，化療后FN共188例，男93例，女95例，男女比例約為1∶1，，年齡為0.7～14.2歲，平均4.5歲，均留置中心靜脈導管。SR組36例次，MR組94例次，HR組58例次。送檢376例次血培養，血流感染40例次，血流感染率為21.3%（40/188），見表1。

表1 急性淋巴細胞白血病化療后FN治愈組與死亡組臨床資料比較[n（%）]

2.2 臨床特征

（1）臨床表現：38例次患兒除發熱外，未發現明確感染部位。150例次（79.8%）存在1個或多個感染灶，分別為：呼吸道87例（其中肺部感染65例）、血流感染40例、口腔炎37例、深部真菌感染18例、腹瀉17例、肛周炎15例。

（2）血培養病原菌構成：本組中送檢血培養376例次，檢出致病菌67株，其中G-菌17株（25.4%），常見依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、瓊氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。檢出G+菌46株（68.6%），常見依次為表皮葡萄球菌、草綠色鏈球菌、人葡萄球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌。真菌4株（6.0%），分別為白色假絲酵母、克柔假絲酵母。檢出ESBL 2株，未檢出MRSA。

3 討論

ALL治療過程中由于白血病細胞大量增殖，使骨髓造血功能受到抑制，正常血細胞減少，同時大量白血病細胞浸潤全身組織器官，導致機體免疫功能低下，再加上長期住院，強化療及激素的使用對骨髓及免疫功能產生嚴重抑制[1]，極易出現FN。2017年我國文獻報道，惡性血液病FN患兒中，49.4%以發熱為唯一表現，50.6%以呼吸道最為多見（88.4%），肺部感染占2/3，其次為血流感染（13.2%）[2-3]。

本組結果顯示，FN患兒約20.2%除發熱外無明確感染部位，有癥狀患兒中常見感染部位依次為呼吸道、血流感染，其中肺部感染占約74.7%，與文獻報道一致。近十余年來兒童ALL化療后FN病原菌譜發生了變化，G+菌逐漸取代G-菌成為優勢菌。本組中檢出G-菌占25.4%，G+菌占68.6%，葡萄球菌多見，以革蘭陽性菌為主，與文獻報道一致[4]。

中國血液病粒細胞缺乏伴發熱患者的流行病學調查顯示粒細胞缺乏＞7 d是FN的危險因素[4-5]。本組研究中，發生FN188例次，治愈率95.2%，其中9例死亡，單因素分析顯示，持續粒細胞缺乏＞7 d、膿毒性休克、重癥肺炎為患兒死亡的獨立危險因素，及時準確的初始經驗性治療是控制感染和降低病死率的關鍵。

綜上所述，兒童ALL化療后FN，呼吸道及血流為常見感染部位，病原菌譜中G+菌逐漸取代G-菌成為優勢菌，持續粒細胞缺乏、膿毒性休克、重癥肺炎是死亡的獨立危險因素。