跟骨及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖學(xué)特點(diǎn)及其在跟骨骨折治療中的意義

牛龍洋，史建超

（石家莊人民醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，河北 石家莊 050091）

0 引言

跟骨是人體較為重要的一個(gè)骨骼組成部分，它也是人體足部最大的一對(duì)骨骼，在人站立的時(shí)候每側(cè)的跟骨大約需負(fù)擔(dān)人體體重1/4的重量，由此可見(jiàn)，跟骨對(duì)人的重要性不言而喻。臨床研究得出[1]，跟骨骨折具有較高的發(fā)生幾率，占跗骨骨折的60%～65%，在全身骨折中占2%左右。還有研究表明[2]，大部分跟骨骨折患者預(yù)后條件較差，而且具有三成左右的致殘率，其主要原因是跟骨以及周?chē)Y(jié)構(gòu)存在復(fù)雜的解剖學(xué)特點(diǎn)，存在骨折復(fù)位和固定困難、術(shù)后康復(fù)鍛煉效果不佳等多種情況，骨折畸形率相對(duì)較高。本文為了進(jìn)一步分析對(duì)跟骨骨折的治療，特研究跟骨及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖學(xué)特點(diǎn)，并以跟骨及周?chē)钦鄣慕馄蕦W(xué)特點(diǎn)為指導(dǎo)實(shí)施對(duì)跟骨骨折的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料。①成人尸體：15具成人尸體均來(lái)自醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)室，其中男尸8具，女尸7具。②成人活體：20例成人活體均為到我院進(jìn)行體檢的健康體檢者，男11例，女9例，年齡為24～50歲，平均（35.46±10.33）歲。所有研究對(duì)象簽署《知情同意書(shū)》，臨床資料經(jīng)過(guò)倫理驗(yàn)證和批準(zhǔn)。③患者資料：入組病例為跟骨骨折患者，均在2019年1月至2020年6月入我院接受治療，共62例，以隨機(jī)方法分為一組（31例）和二組（31例）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為新鮮閉合性單側(cè)跟骨骨折；②均有完整的臨床影像學(xué)診斷依據(jù)；③存在完整的臨床資料。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折、陳舊性骨折[3]；②合并精神類(lèi)病癥、意識(shí)障礙和溝通障礙的患者；③治療當(dāng)中更改治療方法或轉(zhuǎn)院的患者。

1.3 方法

（1）尸體解剖：對(duì)經(jīng)過(guò)甲醛防腐固定的所有成人尸體進(jìn)行左右跟骨解剖，解剖的時(shí)候分別從跟骨的冠狀面、矢狀面、水平面等將跟骨剖開(kāi)，解剖面間距5 mm，以此觀察跟骨內(nèi)部骨小梁的排列表現(xiàn)，記錄相關(guān)的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的分布規(guī)律。

（2）成人活體檢測(cè)：對(duì)入組的所有成人活體均通過(guò)彩色多普勒探測(cè)儀（Es 1000-spm.日本）對(duì)雙側(cè)跟骨進(jìn)行測(cè)定，主要重點(diǎn)觀察跟骨周?chē)募‰臁⒀茏咝巍⑸窠?jīng)走形、關(guān)節(jié)囊、韌帶附著表現(xiàn)。并且分析脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈的解剖插管，同時(shí)了解跟骨以及周?chē)つw的血供（可用紅藍(lán)墨水灌注染色配合）。

（3）病例治療：①一組：以尸體解剖和成人活體檢測(cè)所得結(jié)論為指導(dǎo)實(shí)施閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，患者健側(cè)臥位，以骨折類(lèi)型確定進(jìn)針點(diǎn)，縱切口。通過(guò)C型臂X線機(jī)透視，經(jīng)切口鉆入跟骨適當(dāng)位置。指令患者屈膝，一手握住前足部，手持尾針按壓足底，對(duì)骨關(guān)節(jié)角糾正，并將塌陷的關(guān)節(jié)面到足部外形進(jìn)行恢復(fù)，復(fù)位以后，經(jīng)切口上方將鋼針鉆入并進(jìn)行固定，注意需要打入斯氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。同樣在C型臂X線機(jī)的透視下將引針打入，應(yīng)用空心螺釘固定骨折塊，術(shù)后應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位是否良好，將引針、斯氏針去除，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。②二組：同樣以尸體解剖和成人活體檢驗(yàn)所得的結(jié)果作為指導(dǎo)，為患者實(shí)施切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。在跟骨外作“L”切口，從上到下分離皮膚、骨膜、腓骨肌腱鞘（銳性分離），暴露跟骨外側(cè)壁。以克氏針通過(guò)皮瓣鉆入外踝、骰骨、距骨頸外側(cè)壁，將尾針向上彎折，將切口皮瓣?duì)块_(kāi)，再將外髁、距骨應(yīng)用課時(shí)針進(jìn)行固定，可減少對(duì)皮瓣的牽拉，在直視下對(duì)各個(gè)關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后應(yīng)用合適的鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，然后再放置引流管并縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)。①解剖和檢測(cè)結(jié)果：總結(jié)尸體解剖和成人活體檢測(cè)所得的結(jié)果。②治療優(yōu)良率：應(yīng)用AOFAS量表評(píng)估患者的足部治療效果，其得分為0～100分，并根據(jù)得分將患者的足部治療情況分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)[4]。①治療后評(píng)分超過(guò)90分為優(yōu)；②治療后評(píng)分在80～89分為良；③治療后評(píng)分低于80分為差。③Bohler角和Gissane角：對(duì)治療前和治療之后3個(gè)月的Bohler角和Gissane角進(jìn)行測(cè)量并做比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本文數(shù)據(jù)均以IBM公司的SPSS 26.0做統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證。其中以（n/%）代表等級(jí)資料（治療優(yōu)良率），進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，并計(jì)算Z值；同樣以（n/%）代表計(jì)數(shù)資料（性別、并發(fā)癥），計(jì)算卡方值（χ2）；以（）代表計(jì)量資料（年齡、入院時(shí)間、Bohler角和Gissane角），計(jì)算t（Student’s test）值。且所有數(shù)據(jù)差異檢驗(yàn)均以“P＜0.05”表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，“P＜0.001” 表示有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 解剖學(xué)特點(diǎn)。經(jīng)尸體解剖可得出跟骨骨小梁的分布表現(xiàn)為致密（內(nèi)、后、上）和稀疏（外、前、下）。經(jīng)活體多普勒檢查可得脛后動(dòng)脈主要對(duì)跟骨前下部分的骨質(zhì)和足前2/3皮膚提供血液供應(yīng)，腓動(dòng)脈主要負(fù)責(zé)對(duì)跟骨后上方骨質(zhì)和足根部皮膚提供血液供應(yīng)，而脛前動(dòng)脈供應(yīng)跟骨中央、足背補(bǔ)絕大部分的皮膚的血液。

2.2 治療優(yōu)良率。一組和二組患者的治療優(yōu)良率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療優(yōu)良率比較[n（%）]

2.3 Bohler角和Gissane角。一組和二組治療以后的Bohler角和Gissane角都得到明顯改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的Bohler角和Gissane角比較（，°）

表2 兩組患者治療前后的Bohler角和Gissane角比較（，°）

項(xiàng)目 n Bohler角 Gissane角治療前 治療后3個(gè)月治療前治療后3個(gè)月一組 31 14.33±3.64 27.35±3.46 88.32±4.65 42.37±6.49二組 31 14.62±4.31 27.33±3.43 88.46±4.47 41.69±6.58 t - 0.2862 0.0229 0.1208 0.4097 P - 0.7757 0.9818 0.9042 0.6835

3 討論

本文主要研究跟骨及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖學(xué)特點(diǎn)，并分析其在跟骨骨折治療當(dāng)中所發(fā)揮的作用。通過(guò)對(duì)本文結(jié)果分析可得出：①經(jīng)尸體解剖可得出跟骨骨小梁的分布表現(xiàn)為致密（內(nèi)、后、上）和稀疏（外、前、下）。經(jīng)活體多普勒檢查可得脛后動(dòng)脈主要對(duì)跟骨前下部分的骨質(zhì)和足前2/3皮膚提供血液供應(yīng)，腓動(dòng)脈主要負(fù)責(zé)對(duì)跟骨后上方骨質(zhì)和足根部皮膚提供血液供應(yīng)，而脛前動(dòng)脈供應(yīng)跟骨中央、足背補(bǔ)絕大部分的皮膚的血液。這說(shuō)明跟骨及其周?chē)Y(jié)構(gòu)具有復(fù)雜的解剖學(xué)特點(diǎn)，因此會(huì)導(dǎo)致臨床對(duì)跟骨骨折進(jìn)行治療時(shí)具有較大的難度，所以這也是絕大多數(shù)跟骨骨折患者在經(jīng)過(guò)臨床治療之后預(yù)后效果不佳的主要原因；②一組和二組患者的治療優(yōu)良率之間無(wú)差異（100.00% VS 96.77%）。由此可得，以跟骨及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖學(xué)特點(diǎn)為依據(jù)為患者實(shí)施不同的固定術(shù)進(jìn)行治療，均可以發(fā)揮良好的治療作用，能夠充分肯定跟骨及其周?chē)Y(jié)構(gòu)解剖學(xué)指導(dǎo)臨床跟骨骨折治療的價(jià)值；③一組和二組治療以后的Bohler角和Gissane角都得到明顯改善。這說(shuō)明跟骨骨折會(huì)導(dǎo)致患者的Bohler角和Gissane角發(fā)生變化，會(huì)使得Bohler角增大，Gissane角減小，這就會(huì)導(dǎo)致機(jī)體穩(wěn)定性變差。以跟骨及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖學(xué)特點(diǎn)為依據(jù)實(shí)施不同的內(nèi)固定手術(shù)都可以在術(shù)中對(duì)此情況加以重視，就能對(duì)Bohler角和Gissane角進(jìn)行適當(dāng)改善，提升整體的效果。此外，本文所得的結(jié)果也與李文韜[5]等在研究當(dāng)中所得結(jié)果有相同的觀點(diǎn)，可在學(xué)術(shù)上進(jìn)行相互論證。綜上所述，跟骨及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖學(xué)特征復(fù)雜，以跟骨及其周?chē)馄蕦W(xué)特點(diǎn)為依據(jù)選擇閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定和切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療均可以滿(mǎn)足對(duì)跟骨骨折治療的需要，可在臨床根據(jù)患者實(shí)際情況恰當(dāng)?shù)倪x擇。