胸腔鏡手術全麻聯合超聲引導下胸椎旁置管連續神經阻滯麻醉的臨床觀察

于德洲，李文靜

（磁縣腫瘤醫院，河北 邯鄲 056500）

0 引言

隨著胸腔鏡外科康復技術的更新發展，胸腔鏡外科手術應用范圍越來越廣泛，而如何降低胸腔鏡外科手術風險、減少術中創傷、緩解圍術期疼痛等方面逐漸成為臨床的重要課題。全身麻醉是外科手術常見麻醉手段，但需要大劑量阿片類和或吸入麻醉藥物才能控制圍術期應激反應，不利于患者預后；而超聲引導下TPVB麻醉手段將藥物直接注入椎旁間隙中，能有效阻滯兩側軀體神經和內臟神經，鎮痛效果理想，復合全身麻醉能有效減少鎮靜藥物的使用，有利于術后康復[1-3]。為了對比分析胸腔鏡手術中應用超聲引導下TPVB復合全麻的鎮痛效果，本文采取前瞻性試驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本論文以臨床試驗對照的方式開展相關研究。抽取磁縣腫瘤醫院2020年1月至2020年8月60例行胸腔鏡術式患者，隨機分為對照組和觀察組各30例，對照組隊列年齡45～74歲，平均（56.65±8.38）歲，病程1～18個月，平均（4.39±1.67）個月，男18例，女12例，手術類型：食管癌切除術22例、肺癌根治術8例；觀察組隊列年齡是45～75歲，平均（57.48±9.03）歲，男17例，女13例，病程2～20個月，平均（5.51±1.20）個月，手術類型：食管癌切除術20例、肺癌10例，兩組患者一般資料經過對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準：①患者符合胸腔外科手術指征，手術耐受性高，無相關禁忌證；②肝腎功能正常；③患者符合術中麻醉指征；④藥物過敏史、手術史清晰；⑤患者家屬同意且配合本次治療，均簽署相關同意書。

1.1.2 排除標準：①抗生素類藥物禁忌證或過敏者；②胸腔感染嚴重，且蔓延至下呼吸道者；③肝腎代謝異常者；④先天性畸形或重要器官功能不全者；⑤病情嚴峻、精神狀態不佳且需加強監護者；⑥近期曾采取頭孢類抗生素或抗病毒藥物治療者；⑦合并免疫系統功能障礙患者。

1.2 方法。對照組術中應用全麻，具體如下：監測患者麻醉過程中的體征，建立靜脈輸液通道，隨后靜脈輸注舒芬太尼0.3 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，置入氣管導管后連接麻醉機，維持35～45 mmHg CO2分壓，根據手術操作刺激強度及生命體征變化調整丙泊酚、瑞芬太尼的麻醉濃度，于術畢前約5 min停止輸注麻醉藥物，待患者自主呼吸并清醒后拔管。觀察組應用超聲引導下TPVB復合全麻，具體如下：患者保持側臥位，常規消毒鋪巾后，在超聲探頭引導下穿刺置管，調整探頭位置保障良好視野。根據患者胖瘦選擇直線探頭或相控陣探頭，選擇相應棘突（T4-T6），向術側旁移，觀察肋橫突韌帶、椎體橫突、胸膜三角區后，應用20G穿刺針平面內進針，針頭斜面朝向探頭，在超聲的引導下刺入椎旁間隙，回抽無血后，注入3 mL利多卡因（2%），觀察3 min無脊麻征象，再次注入15 mL羅哌卡因（0.375%），觀察到胸膜下移，旋轉針體，使針頭斜面朝向頭側，此時在椎盤間隙處，通過20G穿刺針作硬膜外置管，深度約3～4 cm，隨后作固定處理。主訴針刺痛覺減輕即穿刺到位且阻滯起效。術后鎮痛方式：連續胸椎旁神經阻滯鎮痛，鎮痛泵配方：羅哌卡因（0.25%）+右美托咪定150 ug共150 mL，背景計量2 mL/h，blous 2 mL，鎖定時間15 min，維持3 d。全麻處理同對照組。

1.3 觀察指標。對比兩組胸腔鏡手術中體征波動情況、VAS評分、圍術期不良反應。采取VAS視覺模擬量表評估患者術后的疼痛感，分值范圍是0～10分，分值與疼痛程度成正比。

1.4 統計學分析。統計分析采用Stata/ic14.2，計量資料表示為均值和標準差，行T檢驗；計數資料表示為百分比，行卡方檢驗。數據統計顯著性設置為P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組兩組術中體征情況對比。如表1所展示。觀察組術中舒張壓、收縮壓、心率變化幅度均顯著比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組術中體征情況對比(）

表1 兩組術中體征情況對比(）

組別 例數 舒張壓（mmHg） 收縮壓（mmHg） 心率（次/min）麻醉前 麻醉后20 min 麻醉前 麻醉后20min 麻醉前 麻醉后20 min觀察組 30 71.24±5.12 66.27±6.48 154.37±15.65 132.49±10.36 73.11±3.20 80.45±4.23對照組 30 71.28±5.37 79.43±4.12 155.01±15.16 141.82±11.72 73.21±3.11 67.21±3.10 T-0.0295 9.3869 0.1609 3.2669 0.1227 13.8280 P-＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組VAS評分對比。如表2所展示，術后，相比于對照組，觀察組圍術期VAS評分顯著更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組VAS評分對比（）

表2 兩組VAS評分對比（）

組別 例數 手術結束 術后12 h 術后24 h 術后3 d對照組 30 1.61±0.20 3.25±1.13 1.21±0.32 0.95±0.21觀察組 30 1.27±0.33 2.05±1.01 0.71±0.14 0.69±0.24 t - 10.6654 11.2223 20.3101 21.0370 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組不良反應對比。如表3所展示。觀察、對照組的不良反應發生率分別是10.00%、33.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組不良反應對比[n（%）]

3 討論

胸外科術式具有創傷大、時間長、術后恢復慢、圍術期疼痛程度高以及應激反應強烈等特征，術中麻醉阻滯一直是改善手術預后、促進患者恢復、提高舒適度的重點。胸腔鏡下外科手術涉及胸膜、肋骨、肌肉、器官等多組織、多系統損傷，術后患者肋骨間隙會受到術中切口、神經縫合、引流管牽拉等方面的疼痛[4]，其次，由于手術帶來的創傷，患者機體的外周神經以及中樞神經痛覺感受器敏感程度會明顯加深，疼痛感覺會加劇，不僅會影響患者康復，還會對呼吸系統造成干擾，誘發呼吸窘迫、感染、肺不張等不良反應。而術后的劇烈疼痛會進一步加劇患者的創傷、疼痛刺激，使患者產生應激反應，促使血壓、心率增高，延遲切口愈合，不利于后期康復[5]。

胸腔鏡下手術中，由于患者術中疼痛感強，因此容易誘發不良反應，如躁動、緊張等，導致麻醉難度大，因此采取有效的麻醉手段對手術效果有重要的關系。隨著區域化神經麻醉阻滯逐漸應用于外科手術中，超聲引導下TPVB復合全麻可有效保證患者血流動力學穩定并有效抑制應激反應的發生。本次試驗結果顯示，觀察組術中舒張壓、收縮壓、心率變化幅度均顯著比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后，相比于對照組，觀察組圍術期VAS評分顯著更低，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察、對照組的不良反應發生率分別是10.00%、33.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。充分顯示超聲引導下TPVB復合全麻的有效性鎮痛效果、安全性理想。究其原因，這是由于超聲引導下TPVB麻醉手段僅僅作用于患側椎間，在保證理想的鎮痛效果的同時可避免心跳異常，保證血壓、心率的穩定，因此可大大降低麻醉阻滯對機體的影響；其次，TPVB能對同側肢體多階段同時進行交感阻滯，維持血流動力學穩定，并減少應激反應的發生；再次，TPVB和椎旁置管持續阻滯明顯減少了阿片類藥物的用量，避免了阿片引起的不良反應，在良好鎮痛的同時提高了患者的舒適型；此外，超聲引導下TPVB麻醉手段可規避傳統盲探的劣勢，能使準確定位到穿刺點并了解鄰近的組織結構，避免盲探造成的傷害，具有操作便捷、麻醉阻滯成功率高的優勢，鎮痛效果更理想。

綜上所述，胸腔鏡手術中應用超聲引導下TPVB復合全麻的鎮痛效果理想，術后不良反應情況較少。