俯臥位CT定性診斷肺部背側胸膜下磨玻璃結節的臨床效果分析

劉林，尹雪軍，牛富業，何東雷，徐才國

隨著社會經濟的發展，醫療衛生保障水平的提高，電子計算機斷層掃描(computed tomography, CT)日漸普及。目前，胸部CT已成為肺部疾病篩查的常規檢查手段[1]，肺內局灶性結節的檢出率日益增高[2]，局灶性磨玻璃樣結節(ground-glass nodules，GGN)是其中的一種類型。

研究顯示早期肺癌的CT表現多為GGN[3-4]，手術是其首選的治療方案。因此如果術前精確診斷GGN，早期通過外科手術根治性切除病灶，可以顯著提升肺癌患者的總生存期和生活質量。位于肺部背側胸膜下的GGN由于仰臥位墜積效應的影響，惡性征象顯示不佳，診斷難度較大。我們分別對31例位于胸部背側胸膜下GGN患者進行俯臥位CT掃描，對比常規仰臥位CT掃描，GGN的診斷準確率明顯提高，初步表明背側胸膜下GGN患者進行俯臥位CT檢查對早期肺癌的診斷具有價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2018年12月在東部戰區海軍醫院接受胸部檢查的31例患者，其中男17例，女14例；年齡(47±9)歲，范圍34 ～ 61歲；背側胸膜下GGN 33個，右上肺9例，右下肺11例，左上肺8例，左下肺5例，(其中有2例肺部背側2個磨玻璃結節)直徑最小3.0 mm，最大33.0 mm；合并咳嗽、咳痰9例，胸痛6例，胸部外傷7例，常規體檢8例。

1.2 研究方法 使用美國GE公司64排128層VCT進行胸部掃描，掃描參數為120 KV，自動調節毫安，螺距0.8 s/r，床速15 mm/r，重建層厚0.625 mm，間隔0.625 mm，肺部為標準算法，受檢者屏氣1次完成整個胸部掃描，掃描時間為12～15 s，仰臥位掃描范圍為肺尖至肺底，當發現GGN位于肺部背側時，將患者體位更換為俯臥位，重新掃描GGN所在區域，掃描參數與仰臥位相同。

1.3 檢查結果判斷 每例GGN患者的仰臥位及俯臥位CT圖像均由2名經驗豐富的放射科主治醫生獨立觀察，記錄每例CT表現，然后進行探討協商，意見達成一致，記錄最終結果，意見不一致時，由1名放射科副主任醫師再次閱片，確定最后結果。觀察內容包括：(1)仰臥位及俯臥位GGN部位，周圍正常肺組織的密度，結節的形狀、數目、大小；(2)仰臥位及俯臥位GGN的內部特征、邊緣特點(光滑、毛糙、毛刺、分葉等)。其中邊緣光滑、無分葉、內部無空泡征的GGN考慮為良性或良性可能性大，建議隨訪；GGN邊緣毛糙、分葉、胸膜凹陷、內部有空泡征的GGN考慮為惡性或可疑惡性，建議手術治療。

2 結果

31例患者共有33個GGN，均位于肺部背側胸膜下，距壁層胸膜2～5 mm。其中，≤5.0 mm的肺結節共有14個，5.1～10.0 mm的肺結節共有13個，10.1 mm～33.1 mm的肺結節共有6個。同一個結節，可同時具備分葉征、毛刺征及內部空泡征、胸膜凹陷征等多個惡性征象。俯臥位掃描時，可以發現更多的GGN。此外，對比仰臥位肺部CT掃描結果，俯臥位時GGN的邊緣特征、分葉征、毛刺征及內部空泡征、胸膜凹陷征等惡性征更加清晰明確，易于發現，進而可以更加準確的判斷GGN的良惡性，提高肺部結節影像學診斷的準確性。見表1。

表1 31例患者仰臥位與俯臥位GGN邊緣及內部特征CT表現

3 討論

肺癌為臨床常見的惡性腫瘤，其發病率呈逐漸增高趨勢，患病年齡呈年輕化趨勢。盡管外科手術成功率很高，但總體5年生存率僅為10%～14%，主要原因為明確診斷時已經無法手術或手術切除時已有微轉移灶，而I期肺癌的5年生存率高達70%以上[5-6]，因此早期發現、早期診斷有十分重要的臨床意義。早期肺癌的CT圖像往往為GGN，而GGN可為良性病變、也可為浸潤前病變、或者為肺腺癌。正常肺泡腔由氣體充填，若肺泡腔內由液體潴留或腫瘤浸潤時，局部肺組織密度增加至體素內氣體含量減少，即產生GGN，組織病理顯示不典型腺瘤樣增生、原位腺瘤及微浸潤性腺癌由II型肺泡上皮或Clara細胞轉變而來，多含肺泡壁或呼吸性細支氣管呈伏壁式生長[7]，無周圍浸潤或肺泡塌陷時，則表現為純磨玻璃結節；若腫瘤細胞局部多層堆積或伴有侵潤、細胞壁塌陷及刺激增生的纖維成分增生明顯，表現為混雜磨玻璃結節。當GGN位于兩肺中前部，由于沒有血管墜積效應，結節周圍正常肺組織膨脹良好，GGN邊緣特征(分葉征及毛刺征、內部空泡征)顯示良好，容易對其良惡性進行診斷。當GGN靠近兩肺背側胸膜下，由于血管墜積效應，結節周圍正常肺組織膨脹不佳，結節周圍呈磨玻璃影，導致GGN的邊緣特征(分葉征及毛刺征，內部空泡征、胸膜凹陷征)顯示不佳，對GGN定性診斷帶來不利影響。因此，當發現靠近兩肺背側胸膜下GGN時，將患者變換為俯臥位，在相同CT掃描參數條件下，對GGN局部重新進行掃描。變換為俯臥位后，兩肺血管墜積效應分布位于兩肺前部，而背側正常肺組織膨脹良好，結節周圍正常肺組織磨玻璃影消失，俯臥位GGN的邊緣特征、分葉征、毛刺征及內部空泡征、胸膜凹陷征等惡性征象較仰臥位更為清晰，放射科醫生對GGN良惡性診斷準確率可明顯提高。另外我們發現部分純磨玻璃結節俯臥位體積較仰臥位略增大，考慮為由于血管墜積效應所致，因為純磨玻璃結節由于腫瘤細胞在肺泡呈伏壁式生長，抗壓迫能力薄弱，當仰臥位時，由于結節周圍正常肺泡膨脹不完全對磨玻璃結節壓力較大，所以結節體積略縮小，而當俯臥位時，磨玻璃結節周圍肺組織膨脹良好，正常肺泡對磨玻璃結節壓力較小，使磨玻璃結節舒展開來體積略增大，對此征象，有待于進一步總結研究。總之，當發現GGN位于兩肺背側胸膜下時，將患者體位變換為俯臥位重新掃描，可以提高放射科醫生對GGN良惡性判斷的準確性，提高早期肺癌診斷的準確率。