感控形勢下外科術后傷口管理流程的構建

王懿，萬光明，陳沛

醫院感染的預防與控制是當今醫療機構面臨的重大挑戰，關系到醫療質量、患者和醫務人員的安全。如果管理不當，大大增加了院內感染發生的風險[1]。在臨床治療中換藥室作為手術切口和外傷創面換藥拆線的場所，具有工作量大、患者多等特點，易導致病毒微生物的聚集。在新冠疫情防控的新形勢下，要求做到嚴格的人員進出管理，原有的換藥拆線流程難以適應新形勢的變化。上海市胸科醫院整合資源，搭建安全有效的術后傷口換藥拆線平臺,努力讓患者獲得更溫馨、便捷的服務。現將相關應對策略總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集上海市胸科醫院2019年12月至2020年2月術后傷口換藥拆線患者316例為對照組，其中男性患者147例，女性患者169例，年齡(54.52±14.03)歲，按常規手術出院后在病房換藥拆線。收集2020年2-4月術后傷口換藥拆線患者321例為觀察組，其中男性患者157例，女性患者164例，年齡(54.05±14.35)歲，按照新制定的術后傷口換藥拆線應對策略，在門診集中處理。2組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 構建術后換藥拆線流程 將術后傷口換藥拆線工作從原先的屬地化管理，轉變為門診集中管理。運用追蹤法，護士按照原先的換藥拆線流程進行每一步驟的追蹤并分析，發現問題主要集中在：(1)患者術后需要往返于門診與住院大樓；(2)住院大樓電梯等待時間長；(3)等待手術組醫生時間過長；(4)繳費不方便。另外，根據疫情防控要求，梳理醫療安全隱患，完善組織架構，建立門診換藥室，做到術后換藥拆線集中化管理。

1.2.2 門診換藥室環境準備 將換藥室設立在外科普通門診診室旁邊，便于醫生、復診患者進行傷口處置。換藥室合理劃分活動區域，如清潔區、污染區和換藥區，同時用醒目的標志進行標注[2]。診室內設有流動水洗手設施。嚴格執行無菌管理制度，無菌物品與非無菌物品分開放置，做到定點放置、定量供應、專人負責。

1.2.3 完善消毒隔離制度 門診每一樓層安置次氯酸空氣消毒裝置(臺/50 m2)。換藥室診室內新增空氣凈化器一臺。每日至少2次紫外線燈進行消毒，30 min/次。操作前后嚴格執行手衛生，2名患者之間更換手套，同時對物表進行擦拭消毒。如遇感染傷口，還需紫外線燈消毒30 min后方可進行下一位患者的操作。物表消毒:使用75%的酒精對診室內所有物品進行擦拭消毒；1%的過氧化氫濕巾進行桌面擦拭消毒；1 000 mg/L有效氯消毒液對地面進行消毒[3]。實施空氣及物表檢測1次/月。

1.2.4 建立患者及陪客管理制度 保證一病人一陪護。疫情期間，要求患者及家屬佩戴口罩，最大限度減少交叉感染。堅持“一室一患”的原則，預約制度縮短候診時間，避免人員聚集現象。患者及家屬在進入門診前及進入門診后須經過體溫篩查3次并按實填寫相關告知書，切實做到流行病調查及就診兩不誤。

1.2.5 落實崗前培訓 設立門診換藥室專職護士1名，非專職護士5名，均為本科學歷，具有5年以上胸外科工作經驗。制定換藥室崗位職責、工作流程、復雜傷口處理流程、特殊感染患者轉運流程等。完成崗前培訓，加強特殊時期防疫感控培訓。護士穿工作制服，一次性工作帽，外科口罩，加強手衛生。操作前，醫護人員清洗雙手，佩戴無菌手套和無菌帽。操作后，按要求做好用物處理及環境消毒。

1.3 觀察指標

比較2組患者傷口感染發生率以及患者滿意度 按照中華醫院感染專業委員會制定的我國醫院感染標準[4]中關于手術部位感染的診斷標準對患者術后傷口感染進行評估,不論傷口的深淺, 手術后出院前傷口和周圍出現紅腫的癥狀或不能判斷的癥狀, 即為傷口感染。患者滿意度按照上海市胸科醫院患者滿意度調查表進行測評，共10個條目，每一條目0～10分。患者換藥結束后，由當班護士發放調查問卷并收回。共收集對照組患者滿意度測評表共316份，觀察組滿意度測評表共321份。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0進行統計分析，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，計數資料以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。患者滿意度采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 傷口感染發生率比較

觀察組與對照組患者傷口感染發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組術后換藥拆線患者傷口感染發生率的比較[例(%)]

2.2 患者術后傷口換藥拆線滿意度比較

對照組患者滿意度評分為91.58±10.92；觀察組患者滿意度評分為97.13±6.70，2組患者滿意度評分差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

3 討論

3.1 感控形勢下，對術后傷口換藥拆線做集中管理，降低了因人員流動引起的感染風險

發生醫院感染，不僅帶給患者極大的痛苦，也給醫院造成社會效益和經濟效益的雙重損失，嚴重影響醫療質量安全[5-6]。醫院感染的發生，還將增加患者、醫院和國家的公共衛生負擔，目前已成為國際關注的熱點。在感控形勢下上海市胸科醫院調整術后患者換藥拆線流程，合理安排門診人力資源，重新設立門診換藥室，優化術后傷口換藥拆線流程。對于患者及家屬的管理，遵循“嚴格依循指南、減少人員流動、人員分類防控”的總原則[7]。確保患者安全治療，并維護住院大樓有序的就診次序。從以上結果可見，術后傷口換藥拆線流程改變前后，患者的感染率無明顯差異(P>0.05)。研究表明對術后傷口換藥拆線集中管理后，診療效果無明顯改變，但大大的控制了人員進出住院大樓的數量。在門診集中管理，將人流集中化，降低了因人流管理不當引起的感染風險。

3.2 感控形勢下，對術后傷口換藥拆線做集中管理，有利于加強疫情防控措實施

將術后出院患者的換藥拆線工作由住院大樓前移至門診做集中管理，對所有患者家屬進行相關篩查，有效地對人流進行管控是預防交叉感染及相關疾病傳播的關鍵。在門診大樓進行集中管理，對患者詳細詢問流行病學史、提高警惕，三級排查確保所有就診患者、家屬及醫護人員的安全。在328例觀察組患者中，有1例患者在進入醫院大門及門診大廳時體溫正常，無流行病學史，血常規指標正常。但在進入門診換藥室前，患者出現發冷發抖癥狀，門診換藥室護士再次給予體溫監測，測得體溫37.9 ℃，經特殊通道將患者送于急診，完善相關登記后，建議患者前往發熱門診進行排查。由于患者在門診大樓均一人一診室，出現特殊情況，可以把接觸范圍降低至最小。術后傷口換藥拆線的集中化管理有效地降低了感染風險。

3.3 感控形勢下，對術后傷口換藥拆線做集中管理，提高了患者滿意度

隨著現代醫院管理的發展，專科醫院對于患者術后傷口換藥拆線大多在病區由手術組醫生完成。優點在于屬地化的管理能讓手術醫生對患者的病情有連續性的觀察。但是，手術組醫生的時間不固定，往往造成患者的長時間等待。將術后換藥拆線工作集中管理后，為了不耽誤手術醫生的診療時間，術后換藥拆線患者均進行網上門診預約。門診換藥室設立在普通外科門診隔壁，保證了患者復查、換藥拆線合二為一，大大提高了手術醫生的工作效率。減少了患者家屬從門診到住院大樓的往返，提高了患者的滿意度(P<0.01)。

術后傷口換藥拆線的集中化管理，對于當下高強度的醫療環境是必不可少的。尤其是在面對公共衛生突發事件，無論是管理者還是臨床醫務人員都缺乏足夠的應對經驗[8-9]，故而要依據國家衛生健康委員會頒發的各種文件，通過醫院感控專家的指導，繼續充分考量特定的診療環境，并根據相關管理體系的實踐效果反饋不斷改進。