局部皮下脂肪組織切除對于植入門靜脈化療泵患者切口表面張力及舒適度影響的調查研究

朱曉穎，路威，張含，丁雪梅

原發性肝細胞癌是全球第五大最常見的癌癥[1]，全世界每年約有50萬人死于此疾病，尤其多見于東南亞地區，是癌癥死亡的主要原因之一[2]。肝癌從形成到發展的整個過程中，都很容易形成門靜脈癌栓。有文獻報道[3-4]，直徑小于2 cm的肝癌，鏡下門靜脈癌栓發生率為40.5%；直徑2～5 cm肝癌，癌栓發生率為30%～60%；超過5 cm肝癌的癌栓發生率達60%～90%。而且一旦合并門靜脈癌栓，其預后往往很差。近年來，隨著科學技術的發展和醫療水平的提高，肝癌的治療有了長足的進步，對門靜脈癌栓的治療也取得了一定的提高，手術切除是目前治療肝癌伴門靜脈癌栓的最有效方法之一[5]。但是手術切除術后復發率高，整體療效不理想，門靜脈化療能夠降低術后復發率，并延長門靜脈癌栓術后患者的生存期[6]。目前門靜脈化療主要是通過術中植入門靜脈DDS泵，術后通過DDS泵注入各種化療藥物，一方面使其作用于腫瘤所在局部區域，相對較少的藥物即可保持局部較高藥物濃度，在對腫瘤細胞殺傷的同時不會對正常組織造成副損傷。另一方面，肝癌細胞具有豐富的血運，腫瘤細胞容易通過門靜脈導致肝內轉移，留置門靜脈化療泵通過門靜脈給予藥物可以直接作用門靜脈，阻斷轉移途徑，降低術后復發率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2018年12月海軍軍醫大學第三附屬醫院行肝癌切除+術中DDS泵植入患者114例，脂肪切除組58例埋入泵體時行局部皮下脂肪切除，脂肪切除組56例埋入泵體時不行局部皮下脂肪切除。脂肪切除組男性41例，女性17例，腫瘤數目單個為19例，多個(≥2個)為39例，有門脈癌栓者43例，無門脈癌栓者15例，體質量指數(BMI)≥25有30例，BMI<5有28例。脂肪不切除組男性38例，女性18例，腫瘤數目單個為16例，多個(≥2個)為40例，有門脈癌栓者40例，無門脈癌栓者16例，BMI≥25有29例，BMI<25有27例。見表1。

表1 脂肪切除組與未切除組患者之間的一般情況比較

1.1 方法

1.2.1 切口舒適度 患者術后1周內對于切口舒適度的感受，舒適度這里主要使用疼痛度來評估。疼痛分級是按照國際通用的VRS法分級[7]：0級：無疼痛；I級：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位。

1.2.2 切口表面張力系數 術前、術后1周、1月、3月表面張力系數的比值。 張力系數α=張力(F)/長度(L)，F有專用張力儀測試，F≤80 N/m為低張力組，F>80 N/m為高張力組[8]。

1.2.3 切口的愈合情況 切口愈合根據切口缺血壞死程度和液化、紅腫等來判斷愈合情況。

1.2.4 觀察指標 觀察2組之間的切口疼痛分級、切口表面張力和切口愈合情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件包處理數據，多個率之間的比較采用檢驗；對計量資料，采用重復測量的方差分析比較多組之間的差異，P<0.05認為存在顯著性統計學差異。

2 結果

2.1 體質量超標者(BMI≥25)切口疼痛、張力及愈合情況

脂肪切除組疼痛分級0級為13人，Ⅰ級為10人、Ⅱ級為4人，Ⅲ級為3人。切口張力系數低為27人，高為3人。切口愈合不良為2人。脂肪不切除組疼痛分級0級為5人，Ⅰ級為5人、Ⅱ級為10人，Ⅲ級為9人。切口張力系數低為12人，高為17人。切口愈合不良為1人。見表2。

表2 體質量超標者切口疼痛、張力及愈合情況(例)

2.2 體重未超標者(BMI<25)切口疼痛、張力及愈合情況

脂肪切除組疼痛分級0級為14人，Ⅰ級為9人、Ⅱ級為3人，Ⅲ級為2人。切口張力系數低為25人，高為3人。切口愈合不良為4人。脂肪不切除組疼痛分級0級為11人，Ⅰ級為8人、Ⅱ級為5人，Ⅲ級為3人。切口張力系數低為20人，高為7人。切口愈合不良為1人。見表3。

表3 體質量未超標者切口疼痛、張力及愈合情況(例)

3 討論

隨著化療藥物的升級，術后化療是降低肝癌術后復發的重要方式。門靜脈化療泵植入方法一般為將DDS泵導管端循胃網膜右靜脈插入至門靜脈主干，然后將其固定，并將泵體埋植于距離切口表面2～3 cm處的腹壁皮下。為了便于術后觸摸泵體，能夠順利插針進行門脈化療，外科醫生一般在術中會將化療泵埋入處的局部皮下脂肪組織切除[9]。因失去皮下脂肪的緩沖作用，加大了泵體表面的皮膚張力，導致患者傷口出現異物感，因此，許多患者只能在術后行DDS 泵拔除，增加患者痛苦和精神負擔。

為此，本研究收集2015年1月至2018年12月行肝癌切除+術中DDS泵植入患者114例，隨機分為皮下脂肪切除組和未切除組，觀察2組之間不同體質量指數患者手術后泵體埋入處切口疼痛度、皮膚表面張力、切口局部愈合狀況之間的差異。為了更好個性化治療，筆者將2組患者分為不同體質量指數的亞組，BMI≥25的體質量超標者，BMI<25的體質量未超標者，來探討不同體質量指數局部皮下脂肪組織切除的必要性。

研究結果提示：對于BMI≥25的肥胖患者，切口疼痛分級，皮下脂肪切除組明顯低于未切除組(P=0.013),切口張力皮下脂肪切除組明顯低于未切除組(P<0.001)，2組之間切口愈合沒有明顯差異。對于BMI<25的體質量未超標患者，2組切口疼痛分級未見明顯差異(P=0.777),切口張力未見明顯差異(P=0.139)，切口愈合方面未切除組優于切除組(P=0.039)。因此在行DDS泵植入時，對于BMI≥25的肥胖患者，局部皮下脂肪切除能夠減輕患者術后疼痛度和切口表面張力，且不影響患者切口愈合；對于BMI<25的體質量未超標患者，局部皮下脂肪切除未能夠減輕患者術后疼痛度和切口表面張力，卻影響患者切口愈合。