強制性運動療法對腦梗死偏癱患者上肢功能恢復的影響

陳悅，王文生·王月，劉鳳，李喆

近年來隨著我國人口老齡化趨勢日益加重，腦梗死患者呈逐年上升趨勢，不僅給患者的日常生活造成嚴重影響，也嚴重威脅其生命健康[1]。相關研究指出，首次發病的三分之一腦梗死患者會遺留多種問題，其中上肢功能障礙在發病后數月仍存在于超過55%～75%的患者中[2]。上肢承擔著大量復雜而精細的動作，在日常生活中發揮著重要作用，治療腦梗死的同時幫助患者盡量恢復肢體功能，改善其生活質量也是整個治療過程中的重要部分。強制性運動療法(constraint-induced movement therapy, CIMT)是近年來臨床應用的新型康復治療方法，是一種利用限制健側肢體活動，克服患肢習得性廢用來改善患側肢體運動功能的治療手段，目前已有越來越多研究證實了這一方法可顯著促進腦卒中患者肢體功能恢復[3]。本研究為探討CIMT應用于腦梗死患者上肢偏癱的臨床價值與意義，選取100例腦梗死上肢偏癱患者臨床資料進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇新疆烏魯木齊市中醫醫院2019年1月至2020年1月收治的腦梗死上肢偏癱患者100例作為研究對象。包括男56例，女44例；年齡(45.1±22.2)歲，范圍23～67歲。所有患者均符合腦梗死診斷標準并符合Taub提出的CIMT治療使用標準，包括：(1)年齡超過18歲；(2)偏癱側腕關節背伸超過20°，拇指及其他4指中任意2個手指掌指關節與指尖背伸超過10°且在1分鐘內可重復活動3次；(3)偏癱側關節被動活動度可見肩關節屈曲與外展超過90°、肩關節外旋超過45°、肘關節伸展超過30°、前臂旋后與旋前超過45°；(4)穿戴吊帶或夾板后有足夠平衡能力；站姿或坐姿、如廁轉位可獨立完成，靜態站姿可至少保持2 min。根據隨機分組原則將所有患者分為觀察組與對照組，各50例。觀察組中包括男29例，女21例；年齡(45.1±22.2)歲，范圍24～66歲。對照組中男27例，女23例；年齡(45.0±22.1)歲，范圍22～68歲。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用Bobathe技術、運動再學習技術為主，進行上肢功能訓練[4]。觀察組應用強制性運動療法，包括：應用手休息位夾板及吊帶將健側上肢固定限制其使用，患者每天在清醒狀態下健側上肢制動時間應不少于90%[5]。通過塑形技術對偏癱側肢體進行強化訓練，可根據患者機體情況及自身動作能力、行為習慣等制定針對性塑形訓練(塑形訓練前后及中間各進行5 min的放松)、牽拉訓練[6]。如每日選取6～8個塑形動作(包括拿杯、堆杯、使用筷子、拿餐勺、握球、撿彈珠、撿豆子、取衣服夾、擰螺母、插孔板、翻紙牌、堆積木等)，要求每個動作至少應反復訓練10次。訓練過程中要求訓練師及時給予患者反饋、指導、示范及鼓勵等，幫助患者增強信心。每日偏癱上肢應至少訓練3 h，每周訓練5 d，共持續訓練2周。

1.3 療效觀察 比較2組患者不同方式治療前后的肢體運動功能評定(Fugl-Meyer motor assessment，FMA)量表評分、上肢運動功能評價(Wolf motor function test，WMFT)、改良Barthel指數(modified Barthel index，MBI)、簡易上肢功能評價(simple test for evaluating hand function，STEF)及上肢功能測試(upper extremities functional test, UEFT)等指標。

1.4 統計學處理 所有數據應用SPSS 20.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差(x±s)的形式表示，采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較2組患者治療前后FMA、WMFT及MBI評分 治療前2組患者各項評分均未見顯著差異(P>0.05)；治療后2組患者各項指標均顯著優于治療前且觀察組各項評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組患者治療前后 FMA、WMFT及MBI評分比較(分，x±s)

2.2 比較2組患者治療前后UEFT評分及STEF評分 治療前2組患者各項評分均未見顯著差異(P>0.05)；治療后2組患者評分較治療前均顯著升高且觀察組評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組患者治療前后UEFT評分及STEF評分比較(分，x±s)

3 討論

腦卒中作為目前我國常見病與多發病近年來患

病人數顯著增加且患者呈年輕化趨勢發展。盡管目前醫療技術水平不斷提升，急性腦梗死患者致殘率卻高達80%以上，而所有患者中伴隨上肢功能障礙的發生概率則高達85%，發病后3個月仍存在上肢功能障礙的患者占所有患者的55%～75%[7-8]。腦梗死后大部分患者會出下不同程度的功能障礙，如肢體癱瘓、協調及平衡功能障礙，隨意運動功能障礙等，不僅對其生活質量產生嚴重影響，更是整個社會背負著沉重的醫療負擔[9]。如何更好更快速的幫助患者緩解并減少肢體功能障礙，提高其生活自理能力并改善其生存質量，促使其盡快回歸家庭與社會是目前臨床工作者關注的熱點話題。

20世紀中后期，以Bobath技術、Brunnstrom技術、Rood技術等為代表的神經發育療法被逐漸應用并推廣到腦卒中后運動功能障礙的康復治療當中，為腦卒中運動功能障礙的治療提供了新機遇[10]。這些訓練方法對患者的運動功能具有顯著改善的作用，但患者無法把所具有的功能完全應用到生活環境中[11]。因此，康復人員仍在努力尋找一種較神經發育治療技術更為有效的治療方法。之后出現了諸多訓練方法如抗阻力訓練、經皮神經電刺激、CIMT等，而其中又以強制性運動療法最受人關注因此也發展的更快[12]。CIMT理論最早由美國阿拉巴馬大學的學者TAUB提出，并應用于腦卒中患者的上肢功能恢復當中，其原理是利用大腦的可塑性來克服患肢習得性廢用[13]。分析原因主要是由于強制性運動療法作為一種利用限制裝備強迫患者大量練習患側肢體的療法，可以使患者患側肢體的神經元參與，修復其運動功能并提高患者的運動能力，從而改善患者患側肢體的運動情況[14]。有研究顯示，CIMT可顯著改善上肢功能，還能顯著提升患者的日常生活自理能力[15]。其他研究學者也證實了CIMT能夠改善患者上肢功能并提升BMI指數[16]。同時，國外研究人員指出，CIMT可通過促進側腦室室管膜下區神經元再生、缺血半暗帶區再生神經元的存活與分化、健側大腦半球的皮質脊髓束纖維在頸段脊髓向患側分叉，進而影響神經傳導通路產生可塑性變化[17]。本次研究中，我們對觀察組患者應用CIMT進行治療，結果顯示，治療后觀察組各項功能評分均顯著高于對照組，提示該方法可顯著提升患者生活能力，也更有助于上肢功能恢復。相較于傳統訓練方法，CIMT實施過程中與患者的日常生活與運動能力相結合，共同制定針對性的康復訓練計劃，在限制健側上肢活動的同時對患肢進行強制性反復訓練，幫助其反復練習一些簡單動作后逐漸增加難度，通過一系列反復漸進性的功能訓練使神經突觸得到改造，將信息儲存于神經系統內并促進大腦皮質功能重組，同時避免患側上肢習得性廢用，對其功能進行有效矯正[18-19]。

值得注意的是，本次研究中患者數量有限，因此仍存在部分不足，無法排除康復訓練方案之外的其他影響與改善FMA、STEF及MBI等評分的因素，如用藥、營養狀況及護理對患者肢體功能障礙的影響[20]。因此，期待未來隨著臨床研究對疾病認識的進一步深入，將有更多前瞻性、大規模、多中心的臨床研究來證實CIMT的有效性、安全性。