兩種治療方法對軍事訓練傷致非鈣化性岡上肌腱炎的療效

張立儉，黃振俊，祁昌杰，王艷梅，王慧珍

軍事訓練中超負荷、高頻次的肩關節過頂訓練，如投擲、攀爬等，易使岡上肌腱反復受壓、退變，引起非鈣化性岡上肌腱炎，肩關節疼痛伴活動受限影響了官兵的日常訓練和工作生活。在減少訓練量的同時，一些藥物、理療、針灸等保守治療在短期內通常能起到消炎止痛的良好療效[1-4]。然而，由于肩關節的生理特性和日常生活運動需求往往會造成岡上肌腱炎反復發作，因此，具有療效穩定、確切的保守治療手段成為了臨床研究熱點。體外沖擊波療法已在骨科臨床應用數十年，療效確切、優勢顯著。特別是放射式體外沖擊波療法(radial extracorporeal shock wave therapy，RESWT)適合于治療軟組織慢性勞損性疾病，在治療肱二頭肌長頭肌腱炎、肱骨外上髁炎、足底筋膜炎等肌腱末端病療效滿意[5-6]。筆者在前期應用RESWT治療肱二頭肌長頭肌腱炎獲得了滿意療效，本文擬觀察比較RESWT和封閉治療對軍事訓練傷致非鈣化性岡上肌腱炎療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月至2019年3月于解放軍總醫院第八醫學中心康復醫學科就診的非鈣化性岡上肌腱炎部隊傷病員64例為研究對象。全部患者分為2組：觀察組(體外沖擊波治療)和對照組(封閉注射治療)，每組32例。納入標準：(1)全部病例符合非鈣化性岡上肌腱炎診斷標準[10]；(2)X線檢查排除岡上肌腱鈣化；(3)無嚴重性原發性疾病和精神類疾病，配合治療，簽署知情同意書。排除標準：(1)肩關節骨折和韌帶撕裂等外傷性疾病；(2)肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、鈣化性岡上肌腱炎等其他肩部軟組織疾病；(3)肩關節局部感染、腫瘤以及接受過手術者；(4)合并有心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病；(5)具有RESWT以及封閉治療禁忌癥的患者；(6)激素類藥物過敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 體外沖擊波治療 觀察組采用瑞士EMS放射式體外沖擊波治療機[7]進行體外沖擊波治療，患者坐位或健側臥位，焦點調節至岡上肌腱大結節附著點和痛點，做縱、橫向震波治療，設置沖擊頻率為8 Hz，探頭10 mm，治療壓力1.8 Bar，每個沖擊點沖擊次數2 000次，每周治療1次，3次為1個療程。痛點定位方法[11]：內旋或外旋上臂，探頭沖擊岡上肌腱病灶點(即壓痛點)，避開重要的血管、神經。

1.2.2 封閉注射治療 對照組采用封閉注射治療。配置封閉注射液(復方倍他米松注射液2 ml+鹽酸利多卡因注射液0.1 g)；在肩峰下觸到痛點，針尖沿肩峰向內、下進針刺入腱鞘內；抽吸無血液回流后緩慢推入藥液。每周1次，3次為1個療程。

2組每次治療結束24 h內避免局部熱療或熱敷，保持患肢休息位；24 h后開始進行相同的肩關節功能鍛煉，肌肉等長收縮訓練，每日2～3次，每次2～3組，每組10 min；肩關節鐘擺及環轉訓練，每日2～3次，每次20 min。

1.3 觀察指標

2組患者治療后均接受隨訪3個月，配合完成樣本數據的采集。評價治療前、治療后1、2、3個月肩關節疼痛程度以及功能改善情況。(1)疼痛視覺模擬評分(VAS)：疼痛程度用0～10分表示，疼痛程度與分值大小呈正相關；(2)肩關節外展肌力：利用拉力計測定外展肌力大小，單位牛頓(N)；(3)Constant-Murley評分[8]：包含肩關節4個分項，VAS評分、日常生活能力情況、肩關節各個方向主動活動范圍和等長肌力，滿分100分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件分析數據，計量資料采用t檢驗，結果以均數±標準差(x±s)表示；計數資料采用χ2檢驗，以百分數表示。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后患者VAS情況

治療后，觀察組和對照組患者VAS評分均顯著低于治療前，差異有統計學意義(均P<0.05)，疼痛癥狀明顯減輕。2組患者治療后1個月和2個月VAS評分與對照組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；而在治療后3個月，觀察組VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組患者治療前后疼痛視覺模擬評分比較(分，x±s)

2.2 治療前后患者肩關節外展肌力情況

與治療前比較，治療后1、2、3個月觀察組和對照組患者肩關節外展肌力均明顯增加，差異有統計學意義(均P<0.05)。治療后1個月和2個月，2組肌力強弱與治療前比較差異無統計學意義(均P>0.05)；而在治療后3個月，觀察組外展肌力明顯強于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組患者治療前后肩關節外展肌力比較(N，x±s)

2.3 治療前后患者肩關節Constant-Murley評分比較

治療后，觀察組和對照組患者疼痛明顯減輕、關節活動度功能明顯增加、日常生活能力明顯改善，肩關節Constant-Murley評分均顯著高于治療前，差異有統計學意義(均P<0.05)。與對照組比較，治療后3個月Constant-Murley評分明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；但在治療1、2個月后，2組評分與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 觀察組和對照組患者治療前后肩關節Constant-Murley評分比較(分，x±s)

3 討論

軍事訓練中長期反復的肩關節內收外展運動易導致岡上肌腱變性，產生無菌性炎癥；岡上肌腱止點處存在“乏血管區”，局部血供差，損傷后難以修復且易反復發作[9-11]。針對岡上肌腱炎，藥物、理療、針灸、功能鍛煉等保守治療通常能有效緩解疼痛、改善功能，但遠期療效不夠確切，一定程度上影響了部隊訓練質量和官兵日常生活。

復方倍他米松作為抗炎消腫止痛的復合制劑，臨床應用較為廣泛，在治療膝關節炎、肩峰下滑囊炎、強直性脊柱炎等無菌性炎癥性疾病方面療效確切[12-14]。本研究中，32例非鈣化性岡上肌腱炎患者行局部封閉治療后VAS評分明顯降低、外展肌力和肩關節活動功能明顯提高(均P<0.01)，表明局部封閉治療非鈣化性岡上肌腱炎療效確切。

自體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)應用于運動醫學和康復醫學領域以來，在治療骨折不愈合、股骨頭缺血壞死、足底筋膜炎、肱骨外上髁炎、肱二頭肌長頭肌腱炎等骨肌系統疾病方面具有安全、有效的作用優勢；是一種新型的無需手術、非侵入性的治療方式[15-20]。其中，放射式體外沖擊波療法 (radial extracorporeal shock wave therapy，RESWT)因其輸出波幅、治療壓力和頻率調諧等特點更適合于治療肌腱末端病等軟組織勞損性疾病[21]。筆者前期應用RESWT治療肱二頭肌長頭肌腱炎，連續治療3次，結果顯示RESWT起效迅速，且療效維持時間長[5]。有研究者應用RESWT重復沖擊坐骨神經痛大鼠模型，結果發現末次治療4周后鎮痛持續療效依然穩定[22]。RESWT有效治療肌腱末端病主要作用機制：(1)松解粘連作用：沖擊波在能量傳遞過程中，造成不同密度組織之間產生能力梯度差和扭拉力；(2)緩解疼痛作用：沖擊波可阻斷疼痛信號遞質傳遞，亦可通過改變自由基釋放抑制疼痛介質；(3)促進循環作用：沖擊波可刺激細胞膜的彌散過程，加強血液和淋巴循環，改善組織營養[23-26]。本研究中，筆者采用RESWT治療非鈣化性岡上肌腱炎，結果顯示RESWT短期鎮痛效果明顯，且療效持久、穩定。

本研究結果顯示，和治療前相比，治療后2組患者的肩部VAS評分均明顯降低，外展肌力和肩關節活動功能均明顯改善(均P<0.01)；治療1、2個月后效果最為明顯，表明應用RESWT和封閉治療岡上肌腱炎短期療效確切。在治療3個月后，對照組VAS評分、肌力評定及Constant評價指標均有所反復，但觀察組上述指標較為穩定，且均優于對照組(均P<0.05)，表明RESWT治療岡上肌腱炎的療效更為穩定、確切。筆者認為，與復方倍他米松局部封閉治療相比，RESWT發揮了更為持久的抗炎鎮痛療效，其作用機制可能是一方面RESWT刺激了岡上肌腱炎癥部位的“乏血管區”，促進了血液循環和新的組織形成，加速了損傷肌腱的修復；另一方面，RESWT刺激了痛覺神經感受器，抑制了神經末梢細胞，阻斷了疼痛信號遞質傳遞。

綜上所述，放射式體外沖擊波治療軍事訓練傷致非鈣化性岡上肌腱炎等肌腱末端病起效迅速、療效穩定。本研究下一步將加大樣本量，延長隨訪時間，增加肌骨超聲、核磁共振等影像學方面觀察指標。