內鏡逆行胰膽管造影術后并發肝包膜下血腫1例報告

羅宜輝

柳州市人民醫院 消化內科， 廣西 柳州 545006

1 病例資料

患者女性，85歲，因納差、尿黃2周于2020年9月9日收入本院。患者2周前開始無明顯誘因出現食欲下降，小便色黃如濃茶色，無腹痛、腹脹，無畏寒、發熱，大便正常。既往有高血壓病史，長期服用厄貝沙坦，血壓控制可，余無特殊病史。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏65次/min，呼吸17次/min，血壓125/72 mm Hg，全身皮膚、鞏膜黃染，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。查血常規提示WBC 7.60×109/L，中性粒細胞百分比84.1%，Hb 108 g/L，PLT 228×109/L，肝功能提示TBil 283.7 μmol/L，DBil 260.1 μmol/L，IBil 23.6 μmol/L，RGT 710.5 U/L，ALP 1028.6 U/L,電解質、凝血功能正常，CA199 65.17 U/ml，CT提示胰頭部占位，考慮胰腺癌可能性大，肝內外膽管擴張。磁共振胰膽管造影示胰腺區占位伴膽總管胰腺段膽道梗阻、胰管近段梗阻。診斷胰腺癌并梗阻性黃疸，入院后第4天下午行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，術中予8.5F擴張導管擴張狹窄段，置入8.5F、9 cm圣誕樹塑料支架，近端位于乳頭外(圖1)。術后常規禁食禁飲，頭孢噻肟鈉預防感染，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制胰腺分泌等處理。術后4 h患者訴惡心、上腹隱脹不適，余無特殊，查體：體溫36.8 ℃，脈搏69次/min，呼吸16次/min，血壓132/71 mm Hg，腹部無壓痛、反跳痛。查血常規：WBC 8.32×109/L，中性粒細胞百分比91.1%，Hb 101 g/L，血淀粉酶171.1 U，予鎮吐處理后稍有改善。術后第1天早查房患者仍覺惡心、上腹隱脹不適，程度同前，無嘔吐，大便未解，查體：體溫36.8 ℃，脈搏72次/min，呼吸15次/min，血壓136/68 mm Hg，腹部無明顯壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。查血常規：WBC 12.08×109/L，中性粒細胞百分比90.1%，Hb 93 g/L，血淀粉酶50.7 U，考慮患者術后持續存在惡心、上腹隱脹不適，無嘔血、黑便等消化道出血表現，但血色素呈進行性下降改變，立即行急診上腹CT平掃檢查，結果回報：右肝緣見大小約11 cm×3 cm 半月形高密度影，內部回聲不均，CT值87 HU，考慮肝包膜下血腫(圖2)。即請肝膽外科、介入科會診，診斷ERCP術后肝包膜下血腫，與家屬溝通后選擇保守治療，囑患者清淡半流飲食，絕對臥床，監測生命體征，繼續頭孢噻肟鈉抗感染、補液支持治療。術后第2天復查血常規：WBC 14.23×109/L，中性粒細胞百分比87.1%，Hb 75 g/L，其后復查Hb未再繼續下降。術后第7天腹脹、惡心癥狀明顯緩解。術后第14天復查腹部CT提示肝包膜下血腫較前吸收變小(圖3)，術后第21天患者出院，術后第35天回院復查腹部CT提示血腫完全吸收(圖4)。

圖1 ERCP膽道支架置入

圖2 術后第1天腹部CT

圖3 術后第14天腹部CT

圖4 術后第35天腹部CT

2 討論

ERCP廣泛用于膽胰疾病的診治，肝包膜下血腫是ERCP術后罕見并發癥，文獻[1]報道的發生率在0.15%～0.37%，血腫一旦破裂或并發感染可引起致命后果，早期發現并及時處理是改善預后的關鍵。國外學者在2000年報道了首例[2]，國內僅見史江海等[3]報道1例ERCP術后肝包膜下血腫破裂出血，經開腹手術修補后治愈出院。

ERCP術后出現肝包膜下血腫的具體原因不明，一種假設是導絲插入過深，刺穿肝內膽管從而損傷肝實質[4]，這種假設也可以解釋部分肝包膜下血腫內出現的氣體[5]。另一種假設認為與困難結石的取石有關，術中用力牽拉取石球囊或取石網籃對肝實質所產生的剪切力可導致肝實質損傷[6]，從而引起肝包膜下血腫。本例患者為胰頭癌引起的膽道梗阻，ERCP術中只進行了狹窄段膽管擴張和塑料支架置入操作，術者是1名年輕的主治醫師，術中為了避免導絲從膽管中脫出，術者多次叮囑護士盡可能將導絲插入更深，因此作者推測導絲插入過深應該是本例患者出現肝包膜下血腫的原因。文獻[7]報道ERCP術后肝包膜下血腫多發生于右肝(95.1%)，可能因為右肝管與肝總管的夾角較鈍，導絲更容易進入右肝有關，而本例患者的血腫正位于右肝，可以進一步印證作者的推測。

ERCP術后肝包膜下血腫最常見的癥狀是腹痛(91.7%)[7]，本例患者僅表現為上腹隱脹及惡心，并未出現明顯的腹痛，可能與本例患者85歲的高齡有關，由于老年人對機體反應能力下降，對疼痛刺激表現遲鈍，因而老年急腹癥患者極易誤診或漏診[8]。血色素的進行性下降為本例患者的早期診斷提供了重要的線索，最終通過腹部CT檢查確診，提示對于高齡的ERCP術后患者，除了關注癥狀及體征，還應特別重視血常規等輔助檢查，對于臨床表現難以解釋的異常結果，應及時追查原因。

肝包膜下血腫的治療應參考患者的具體情況以及醫療中心的技術能力，多數學者建議對血流動力學穩定的患者進行保守治療，如果出現血流動力學不穩定、腹膜刺激癥或在保守治療后仍無改善的情況下，應及時選擇栓塞術或外科手術治療。文獻報道38.3%的病例保守治療成功，25%的病例死于敗血癥，而抗生素的使用與死亡風險呈負相關[7]。本例患者血流動力學穩定，腹部無明顯體征，最終選擇絕對臥床、抗生素預防感染、補液支持等保守治療后康復出院，術后35 d復查CT顯示血腫完全吸收。

回顧分析本例患者的特點，在ERCP術中為保持導絲位置而將其插入過深，術后出現上腹隱脹、惡心等非典型癥狀，查體無明顯陽性體征，臨床醫師根據其血色素進行性下降行急診腹部CT檢查后確診肝包膜下血腫。因此，在ERCP操作過程中應隨時留意導絲進入肝內膽管的深度，避免將導絲插入過深，對于高齡ERCP術后患者，出現不明原因血色素下降要警惕肝包膜下血腫可能，應盡快完善腹部CT檢查以明確診斷。對于血流動力學穩定的肝包膜下血腫可選擇保守治療。

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。