成人乙型肝炎肝移植術后受者乙型肝炎疫苗主動免疫應答率與接種前CD4水平的相關性分析

王 旭， 許姍姍， 榮義輝， 蔡煥靜， 王貴強

北京大學國際醫院 感染肝病部， 北京 102206

我國因乙型肝炎終末期肝病行肝移植患者占肝移植總數的70%～80%，術后需長期服用免疫抑制劑，在沒有預防和治療的情況下，乙型肝炎復發率高達80%～100%，有時病情可快速進展。“核苷(酸)類似物聯合乙型肝炎免疫球蛋白維持一定抗-HBs滴度”仍是目前預防肝移植術后乙型肝炎復發的標準治療方案。但長期使用乙型肝炎免疫球蛋白，經濟負擔重，且患者有時難以獲得乙型肝炎免疫球蛋白，常自行停藥。乙型肝炎疫苗安全、經濟，一旦肝移植術后誘發主動免疫可從根本上達到預防乙型肝炎復發的目的[1]，當抗-HBs>1000 mIU/L且持續應答時，甚至可考慮停用抗HBV藥物。

自1987年Lauchart等首次將乙型肝炎疫苗用于肝移植受者以來，不斷有學者進行各種方案的嘗試。在不使用疫苗佐劑的情況下，Sánchez-Fueyo等[2]每次接種普通重組疫苗40 μg，按0、1、6個月間隔，無應答者再加強接種3針，成功的判斷標準是血清抗-HBs>10 mIU/L，成功率為82%；Bárcena等[3]則每次接種普通重組疫苗40 μg，按 0、1、2 個月間隔，無應答者每月加強40 μg，成功的判斷標準是血清抗-HBs>10 mIU/L，成功率為80%，出現疫苗應答的接種次數在3～9次。由于學術界普遍認為，抗-HBs≥100 mIU/L方可有效預防肝移植術后乙型肝炎復發，故上述報道中應答率較高的方案，均因評價標準太低(>10 mIU/L為應答)而無法得到醫學界的認可和應用。此外，研究者選擇肝移植術后1～2年以上的受者，入組前無免疫功能狀態的評估，即使增加接種劑量及頻次，上述結論至今仍未能得到臨床認可及應用。因此，除術后時間、接種劑量與頻次外，可能存在更重要的影響應答的臨床因素，如免疫功能狀態等。此外，在國內疫苗佐劑無法獲得的情況下[4-5]，對影響因素的探究亦顯得至關重要。

本研究在增加接種劑量及頻次的基礎上，嚴格按照入組條件(術后時間、免疫抑制劑濃度等)接種，并探尋了解接種前CD4水平對應答率的影響，以期發現乙型肝炎肝移植術后開始接種乙型肝炎疫苗的最佳CD4水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月—2020年11月本院乙型肝炎肝移植術后接種乙型肝炎疫苗主動免疫患者21例，期間自行中斷接種者6例，在訪者15例。

1.2 疫苗接種方案 上臂外側三角肌中部肌內注射。每次接種重組乙型肝炎疫苗(釀酒酵母)40 μg，4劑接種頻次按0、1、6、8個月間隔。

1.3 隨診指標 4劑接種完成后，每4周化驗1次肝生化、抗-HBs滴度。肝生化指標異常即停止接種，抗-HBs<60～100 mIU/L時予乙型肝炎免疫球蛋白400 IU肌肉注射1次。全部4劑接種完成后，隨診12周未接種乙型肝炎免疫球蛋白，且抗-HBs仍≥100 mIU/L，則為出現抗體應答(簡稱應答)。對有應答者持續監測至16周。

1.4 倫理學審查 慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[6]中已明確，從保護易感人群的角度建議普遍接種乙型肝炎疫苗，對于免疫功能低下或無應答者應增加疫苗的接種劑量和針刺；同時，本科室已通過疾病預防控制中心審核并獲批免疫力低下人群的乙型肝炎疫苗接種資質，此接種為臨床常規診療項目，接種前均按照疫苗常規接種流程簽署知情同意書并網報。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。應用Pearson相關性分析、Kendall相關性分析對接種前CD4水平和疫苗應答率的相關性進行分析；應用線性回歸分析評價接種前CD4水平是否可預測疫苗主動免疫后抗-HBs的滴度水平；并應用logistic回歸分析評價接種前CD4水平是否可預測疫苗應答。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 接種者一般情況及接種前后的臨床資料 15例患者中，男12例，女3例，年齡39～61歲，平均52歲，術前原發病為乙型肝炎肝硬化失代償期，或合并原發性肝癌(術前符合米蘭標準，術后無復發)，肝移植術后生存時間平均6年9個月(3年2個月～11年7個月)，術后均長期口服恩替卡韋或替諾福韋、定期肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白并維持抗-HBs≥80 mIU/ml，隨診無乙型肝炎復發(HBsAg陰性，HBV DNA陰性或低于國產試劑檢測下限)。所有患者均在術后3年或以上開始接種，且接種前1年內無激素治療史，監測淋巴細胞亞群計數CD4 300～800 cells/u，接種前肝生化指標、移植肝臟超聲均未見異常。

接種期間，監測患者肝生化指標均無異常。4劑接種結束后，監測抗-HBs滴度。15例患者中6例出現應答，其中1例監測12周抗-HBs>1000 mIU/L，5例抗-HBs≥100 mIU/L并持續12周不衰減(HBsAg及抗-HBs常規每4周化驗1次)，應答率為40%；此后繼續監測至接種結束后16周，抗-HBs滴度仍未衰減。6例應答者接種前CD4水平均≥592 cells/u，9例未應答者接種前CD4水平均≤500 cells/u。患者接種前CD4水平與抗-HBs應答情況詳見表1。

表1 15例患者接種前CD4水平及完成乙型肝炎疫苗接種后抗-HBs的變化

2.2 臨床因素與疫苗應答的相關性及回歸分析

2.2.1 一般臨床資料與肝移植術后乙型肝炎疫苗應答的相關性 對15例乙型肝炎肝移植受者的性別、年齡、術前原發病、移植術后時間，接種前的白細胞計數、FK506濃度、淋巴細胞亞群中B淋巴細胞及CD8計數、抗-HBs水平分別與接種后抗-HBs水平進行Pearson相關性分析，并將上述臨床資料分別與接種后應答與否進行Kendall相關性分析，結果顯示上述因素與乙型肝炎疫苗應答均不相關(P值均>0.05)。

2.2.2 接種前CD4計數與疫苗應答的Pearson相關性分析 將15例患者接種前的CD4計數、接種完成后4周抗-HBs水平行Pearson相關性分析，結果顯示二者為強相關(r=0.767，P=0.001)。

2.2.3 接種前CD4計數與疫苗應答的Kendall 相關性分析 將15例患者接種前的CD4計數、接種后是否應答(1-無應答，2-應答)進行Kendall相關性分析，結果顯示二者亦為強相關(r=0.717，P=0.001)。

2.2.4 接種前CD4計數與疫苗應答的線性回歸分析 將15例患者接種前的CD4計數(自變量)與接種完成后4周抗-HBs水平(因變量)行線性回歸分析，結果顯示R2=0.588(F=18.530，P=0.001)，表明回歸模型有統計學意義；回歸系數B=0.518、Beta=0.767(t=4.305，P=0.001)，提示CD4計數可預測乙型肝炎肝移植術后乙型肝炎疫苗主動免疫抗-HBs的滴度水平。

2.2.5 接種前CD4計數與疫苗應答的logistic回歸分析

將15例患者接種前的CD4計數與接種后應答與否(1-無應答，2-應答)行logistic回歸分析，結果顯示，CD4計數不能作為能否應答的預測指標(OR=1.455，P=0.996)。

3 討論

通過對納入患者的臨床資料進行分析，發現成人肝移植受者的性別、年齡、術前原發病、移植術后時間、白細胞計數、FK506血藥濃度、淋巴細胞亞群中的B淋巴細胞及CD8計數、接種前的抗-HBs水平對乙型肝炎疫苗應答與否均無影響，這與以往文獻[1,7]報道大致相同。肝移植術后乙型肝炎疫苗應答率低可能與長期服用免疫抑制劑、T淋巴細胞減少，機體對外界抗原的免疫應答降低有關。免疫抑制劑主要影響受者T淋巴細胞的CD4水平與功能，隨著移植術后時間延長、免疫抑制劑應用劑量減少、所需維持濃度降低，對CD4的抑制減低，CD4計數及功能趨于或處于正常機體水平。由于T淋巴細胞介導的免疫與B淋巴細胞介導的免疫功能相輔相成、互相影響，CD4水平和功能的提高，不僅能夠提高T淋巴細胞的免疫功能，也會刺激并增加B淋巴細胞對外界抗原的應答，故可提高疫苗應答率。

本研究選擇了肝移植術后時間更長(至少肝移植術后滿3年)、監測CD4水平相對更高的患者入組。研究結果顯示，接種前CD4較高的患者，4劑接種結束后抗-HBs水平也較高；CD4計數與4劑接種完成后第4周抗-HBs、疫苗接種后是否應答均呈強相關。提示接種前的CD4水平影響乙型肝炎肝移植受者乙型肝炎疫苗的應答，及接種后的抗-HBs水平。此外，6例應答者接種前CD4水平均≥592 cells/u，9例未應答者接種前CD4水平均≤500 cells/u。目前因資料較少，具體在接種前患者的CD4何種水平是開始乙型肝炎疫苗接種最佳時機，尚待深入研究。構建回歸模型后，結果顯示接種前CD4計數雖不能作為預測應答與否的決定性指標，但是對于預測疫苗應答及接種后的抗-HBs水平至關重要，值得臨床開展大樣本研究。

成人乙型肝炎肝移植術后乙型肝炎疫苗應答率較低，國內各中心均不高于20%，國外應答率較高的方案尚不能得到證實或重現。本中心肝移植患者應答率提高至40%，研究結果初步發現，接種前CD4水平是影響疫苗應答的重要臨床因素，術后時間更長尤其5年以上者因免疫抑制劑用量少，免疫功能狀態更趨于普通成人，對提高應答率有所幫助。同時，乙型肝炎肝移植受者因既往慢性乙型肝炎感染狀態，機體對HBV產生免疫耐受，即使去除病肝并反復予以乙型肝炎疫苗抗原刺激也往往不能突破免疫耐受，產生持久免疫應答[8]。目前，移植術前開始使用高耐藥屏障的抗HBV藥物(恩替卡韋、替諾福韋)，并在術后長期維持，可更持久地降低血清中HBV DNA載量，更有效地抑制病毒復制，最大限度抑制HBV。本研究中患者均使用恩替卡韋或替諾福韋，亦可能是應答率高的原因之一。

此外，在評估急性排斥反應風險是否可控后，對于接種前CD4計數低于500 cells/u的肝移植術后患者，可以嘗試直接提高CD4計數(如應用重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子預先處理)，然后再開始接種乙型肝炎疫苗，但結果尚待進一步研究。對于肝移植術后出現乙型肝炎疫苗長期持久應答的患者，尤其是抗-HBs持續>1000 mIU/L時，是否可考慮停用抗HBV藥物，也值得進一步監測和研究。

綜上，乙型肝炎疫苗作為肝移植術后預防乙型肝炎復發的一種經濟、安全的方法，能否成功應答，除需增加接種劑量、頻次外，更應關注影響應答的其他臨床因素。接種前受者CD4水平是影響應答的重要臨床因素，采用輔助措施提高肝移植受者的CD4水平，可有望提高乙型肝炎疫苗的應答率。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：王旭負責課題設計，數據整理，資料分析，撰寫論文；許姍姍、榮義輝、蔡煥靜參與收集數據，實施具體操作；王貴強負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。