LEARNS 模式在糖尿病教育中的應用

周曉琴，豆欣蔓，李玉環

1 蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州730000；2 蘭州大學第二醫院

由于醫療衛生服務水平、患者自身健康需求和文化程度的差異性等原因，目前我國糖尿病健康教育起步相對較晚，尚未形成完善、統一的健康教育管理體系［1］。傳統健康教育的目標是以護理目標為基礎，多數患者階段性護理目標不明確，導致健康教育目標模糊，缺乏針對性；加之我國現代醫學治療模式起步較晚，護理人員缺乏健康教育意識，健康教育流于形式或只進行了簡單出院指導，從而使健康教育未能達到系統、全面、持續。

LEARNS 由聆聽（Listen）、建立（Establish）、應用（Adopt）、提高（Reinfore）、反饋教學（Name）及強化（Strengthen））6 個單詞的首字母構成，LEARNS 模式為RNAO（加拿大安大略省注冊護士協會）指南開發小組原創，在國外已被廣泛應用于臨床，并進行了大量循證醫學研究［2］，取得了良好效果。但在國內關于LEARNS 模式的應用和研究較少。因此本研究將詳細描述LEARNS 模式的概念、實施策略及其在甘肅省某三甲醫院糖尿病患者教育中的應用，校正臨床問題，為護理實踐中的健康教育決策提供科學依據，為臨床護理路徑（clinical nursing pathways，CNP）提供思路和指導，使患者獲得最佳照顧品質。

1 LEARNS模式的概念

促進以患者為中心的學習基于四大要素。該四大要素支持以患者為中心的學習并促進患者自我效能和決策。在此基礎上，護患被置于一個無責備、無羞愧的安全環境中。無責備、無羞愧安全環境的創建促進了治療性伙伴關系的形成，使得護患以伙伴關系共同合作。這個伙伴關系在圖中以交織環形來表示，提示護患雙方處于平等地位。LEARNS 為護患兩個圓圈相交時，所發生相互影響（聆聽，建立，應用，提高，反饋教學，強化）的首字母構成。LEARNS 模式同樣也將護理程序符號化。通過聆聽患者需求，護士了解患者想法，視患者為一個整體，與之建立伙伴關系。這種治療性關系尊重患者自主性、想法及決策［3］。

2 理論基礎

LEARNS 模式構建基于社會建構理論。該理論認為，人們對于新知識的理解和學習基于特定情境，包括重要的社會情境，并結合新知識與他們以往的經驗/知識［4］。社會建構理論提倡有效評估，在醫療環境下，有效評估包括患者對健康知識及健康/安全的理解程度，他們采取健康行為所獲得支持的程度，以及是否有可用的資源用于保證他們跟進和持續積極參與相關學習，以照顧自己并保持健康狀態。護士定期評估患者學習，關注患者健康認知能力變化，對患者學習進行全方位分析，并且強化患者優勢。

3 LEARNS 模式在某三甲醫院糖尿病患者教育中的應用

3.1 成立循證護理研究團隊2017年該院成立了以北京中醫藥大學循證護理研究中心與蘭州大學循證醫學中心為顧問單位的循證護理研究中心，以院長為實踐指導顧問，護理部主任為中心負責人，相關科室護士長、護理骨干、指南支持者參與的LEARNS 模式循證護理研究團隊，下設4 個研究小組：護理管理小組、臨床實踐小組、指南培訓小組、質量控制小組。每組成員每月匯總指南實施進程及問題，以視頻會議的形式向加拿大BPSO項目主任匯報，每6個月將半年階段性總結提交RNAO-BPSO，每年接受加拿大組織來院實地考察。

3.2 循證培訓護理部多次邀請國內外專家就循證醫學、循證護理、最佳實踐指南應用等相關知識進行闡述與講解，為護理人員開拓視野，更新理念提供了全新的視角指引，激發了護理人員對循證理念應用護理實踐的迫切愿望與期待。

3.3 基線調查及差距分析對該院157 名糖尿病患者發放問卷進行學習需求評估，回收157 份。調查內容包括學習形式、學習工具、學習內容、學習地點等。見表1。

表1 差距分析

3.4 LEARNS模式的實施要點

3.4.1 需求適當 按照患者需求適當分組，聆聽患者需求并進行交流，患者可根據自身意愿帶家屬或朋友參加；建立治療性伙伴關系，對患者的需求做全面評估，包括患者對健康知識及健康的理解程度，以及采取健康行為所獲得支持的程度和是否有可用的資源用于保證他們跟進和持續積極參與相關學習以照顧自己并保持健康狀態。護士遵循患者需求、目的等制定學習計劃方案，通過護士與患者的合作決定雙方都可接受的討論主題和學習時間；鼓勵患者選擇喜歡的學習方式，如對話、小冊子、海報、網頁學習、視頻、小組學習等。

3.4.2 中醫情志護理 健康的心態是疾病恢復過程中的重要因素，應指導患者形成良好心態。尤其是肝胃郁熱患者情緒不佳會加重病情，通過移情易性方式改善患者不良情緒和習慣。組織多種有益身心的活動消除不良情緒。針對患者情志不暢的原因采取個體化疏導，說明中醫護理在糖尿病病情改善中所起的作用，提高患者治療和護理信心。

3.4.3 護理 學習前護士收集相關資料以支持患者學習（如多媒體資料、小冊子或書籍、海報、表格等）；學習過程中護士可為患者提供闡述、提問、練習的機會；學習后，護士記錄下學習內容、患者的反應、患者掌握了哪些、哪些地方還有待加強以及學習中遇到的困難或哪些技巧需要加強學習。

3.4.4 問題及解釋 提供充足時間及相關學習資料，運用通俗易懂的語言、圖片、實例等鼓勵患者提問及解釋說明，以提高健康認知能力。如：你現在感覺怎么樣？（鼓勵患者表達出他們的痛苦、疲乏及其他學習障礙或表達出疑惑、恐懼等）你能告訴我哪些是你現在了解的……？你對……有什么疑問嗎？你喜歡如何學習新知識？你會采取什么措施來幫助你學習新知識？

3.4.5 反向教學 運用反向教學（teach back）完成對話循環（closing the loop），根據目標教學（teach to goal）提問-回答-提問（ask-tellask），學生展示（show me）等方法來評價患者學習效果，檢查患者是否理解，闡明解釋問題直到患者掌握技能或者能用自己的語言復述學到的知識而且可以描述這些知識如何應用到自己的生活中。

3.4.6 主動干預 邀請患者加入“糖友之家”微信平臺，護士每日推送健康知識，針對患者不同情況給予主動干預，獨居者提醒患者按時注射胰島素；缺少運動者督促其適當運動；飲食控制不佳者詢問患者就餐情況，對外出就餐等給予指導；患者可隨時與醫護互動、同伴交流、分享知識和經驗。

4 糖尿病患者學習需求調查結果

4.1 學習形式需求70.06%（110/157）患者選擇當面咨詢護士（一對一），尤其是60歲以上、退休人群及初發糖尿病患者（病程0～5年）；38.85%（61/157）的患者選擇健康教育專題講座（大講堂），而此種教育形式也是在我省各大醫院臨床科室使用最普遍的方式，說明我省大部分2 型糖尿病患者對這種教育方式熟悉并認可，可繼續推廣使用；26.75%（42/157）的患者選擇網絡培訓法（微信公眾號），尤其是自費患者（57.14%）、大學及以上文化程度者（51.06%）。見表2。

表2 學習形式需求

4.2 學習工具調查最受患者歡迎的學習工具是健康教育宣傳手冊（75%），60 歲以上、退休人群及初發糖尿病患者（病程0～5年）選擇最多；YILDIRIM 等［5］對癌癥患者健康教育中小冊子和幻燈片結合較單獨使用幻燈片更有效。KROEZE等［6］發現，與光盤相比，打印的書面材料使用率更高。YIN 等［7］研究顯示應用象形圖可減少用藥差錯。HARTMAN 等［8］研究發現圖解有助于提高患者尤其低水平健康認知能力患者對文字健康信息的興趣和理解。可見健康教育宣傳手冊，仍然是患者需求量最大的一類學習工具。見表3。

表3 學習工具

4.3 學習內容調查飲食、運動、用藥、并發癥相關知識的需求普遍較高（55%以上），而血糖監測相關知識需求較低，這與孫勝男等［9］對北京市兩家綜合性醫院內分泌科門診260 例糖尿病患者調查結果顯示的患者自我管理現狀不理想，其中遵醫囑服藥最好（6.83±1.72）分，血糖監測最差（1.15±1.79）分，結果一致。尤其18～40歲（7.14%）、小學及以下文化程度（21.43%）、未婚（0.00%）、病程5～10年（21.05%）及20年以上（22.22%）和偏瘦患者（BMI＜18.49），更應在教育中注意對患者監測知識和自我管理能力的關注，指導患者正確監測。見表4。

表4 學習內容

4.4 患者學習地點需求調查病房是多數患者（57.32%）較為理想的教育場所，僅24.20%（38/157）患者選擇專門的教育空間，多為男性，在職，大學及以上文憑和0～5年的糖尿病患者，說明這部分患者對健康教育需求更高，更傾向于較為私密的交流場所，在教育過程中應更加注意這部分患者的隱私保護。見表5。

表5 學習地點

續表3

5 討論

本研究以《最佳實踐指南實施的工具書》為指導，成立專門的循證實踐小組，進行現況調查，過程嚴謹、規范且科學。指南在臨床應用中能否帶來潛在的益處取決于指南本身的質量，本研究通過AGREEⅡ對納入的指南進行嚴格質量評價，AGREEⅡ是目前世界公認的較為重要的指南質量評價工具，能確保證據的科學性，以保障患者安全［10］。

LEARNS 模式可有效促進以病人為中心的學習。護士促進患者學習健康教育和自我管理措施，可增強患者對自身健康的管理（RNAO，2010）。有證據表明該模式中的各框架可促進患者學習。1 項關于糖尿病自我管理的健康教育措施的Meta分析表明，護士與患者之間的溝通交流（面對面或電訪）是最有效措施［11］。關于心力衰竭干預措施綜述表明，健康教育方法應該是在一對一基礎上，結合患者需求，采取多媒體輔助工具［12］。同時在全院范圍內實施以患者為中心的學習，既可充分體現“以病人為中心”的護理理念，促進人文關懷，改善醫護患關系，提高護患雙方滿意度，又可發揮護理人員的主觀能動性，運用評判性思維考慮患者的需求和感受，能最大限度激發護理人員學習熱情，體現護理價值，提升護理人員自我成就感。

患者學習需求評估結果表明，1）學習形式需求：70%患者選擇當面咨詢護士（一對一），說明多數患者健康需求高，渴望得到適合自身的更具體的健康指導；38.85%的患者選擇健康教育專題講座（大講堂），而此種教育形式在我省各大醫院臨床科室使用最普遍；26.75%的患者選擇網絡培訓法（微信公眾號），對自費患者來說網絡培訓更經濟便利，文化程度較高的患者對新事物的接受能力強，護士可充分利用此種方法進行健康知識普及。2）學習工具調查顯示最受患者歡迎的是健康教育宣傳手冊（75%），而應用象形圖可減少用藥差錯，提高不同種族患者及經濟狀況低下家庭兒童服用液體制劑藥液的服藥依從性，并且圖解有助于提高患者尤其對于低水平健康認知能力的患者對文字健康信息的興趣和理解。3）學習內容調查結果顯示，飲食、運動、用藥、并發癥相關知識需求普遍較高（55%以上），而血糖監測相關知識的需求較低，反映糖尿病患者對監測的重視度和關注度較欠缺。4）學習地點：病房是大多數患者較為理想的教育場所，進一步證實了指南中所述的安全、無尷尬和無責備的環境，更傾向于一種人文環境，需要在環境中創造安全、放松的氛圍，并不一定需要無人打擾的獨立空間設置。

綜上所述，LEARNS 模式是遵循最佳證據的一種健康教育模式，能更好地指導臨床護理工作。此外，通過指南的學習和應用可補充知識，提高護士綜合素質，并通過對患者學習需求的調查加深了護士對糖尿病患者的了解，有助于提高護理服務質量。