ICU獲得性衰弱干預研究的文獻計量學分析

周文蝶，范宇瑩

（哈爾濱醫(yī)科大學護理學院，黑龍江 哈爾濱150086）

ICU獲得性衰弱（intensive care unit-acquired weak?ness，ICU-AW）是指患者在ICU接受治療期間發(fā)生的除了急性疾病或其治療之外無法確定其他原因的全身性肌無力[1]，包括危重病多發(fā)性神經病、危重病性肌病或者兩者同時存在[2]。研究表明，ICU-AW的發(fā)病率高達25～100%[3]。ICU-AW可能會導致機械通氣時間和住院時間延長、死亡風險增大、身體功能受損以及生存質量降低等[4-5]。鑒于ICU-AW對ICU患者造成的嚴重影響，ICU-AW已經成為國內外研究的關注熱點[6]，對其進行科學干預已經成為當前重癥醫(yī)學及護理學科的重要研究課題之一[7]。中國知網為國內收錄期刊全文信息量規(guī)模最大的學術期刊數據庫，涵蓋96%的核心期刊，可較全面地反映國內學術研究動向[8]。PubMed由美國國家生物技術信息中心開發(fā)并維護，可提供多種數據來源的醫(yī)學相關數據庫的免費檢索[9]。因此，本研究基于中國知網及PubMed，運用CiteSpace和BI?COMB軟件，擬從科學計量學角度對ICU-AW干預的研究現狀、研究熱點以及發(fā)展趨勢進行梳理，以期為該領域相關干預研究的開展提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索與篩選使用中文主題詞（“機械通氣”O(jiān)R“ICU”O(jiān)R“重癥監(jiān)護”）AND（“獲得性衰弱”O(jiān)R“獲得性肌無力”O(jiān)R“獲得性虛弱”）及英文主題詞（“inten?sive care units”O(jiān)R“critical illness”O(jiān)R“critical care”）AND（“polyneuropathies”O(jiān)R“muscle weakness”O(jiān)R“muscular diseases”O(jiān)R“acquired weakness”O(jiān)R“ICUAW”）分別在中國知網及PubMed中進行檢索，檢索時間限定為建庫至2019年12月。初步檢索到中文文獻174篇、英文文獻4 797篇。納入標準：研究類型為隨機對照試驗或半隨機對照試驗；研究對象為人。排除標準：會議論文、內容重復的文獻。經篩選后最終納入中文文獻83篇，英文文獻164篇。

1.2文獻分析方法運用CiteSpace軟件進行分析時，中國知網中的文獻以Refworks格式導出，PubMed中的文獻以XML格式導出，使用CiteSpace 5.6.R2軟件轉化為WOS文獻格式后進行分析，獲得ICU-AW干預方面的關鍵詞知識共現圖譜，并檢測突現詞。其中中國知網中的文獻再增設機構為節(jié)點，得到省、市、自治區(qū)的分布情況。運用BICOMB軟件進行分析時，中國知網中的文獻以自定義格式導出，PubMed中的文獻以XML格式導出，使用BICOMB 2.0軟件，依次以年代、期刊、國家為關鍵字進行統計分析。

2 結果

2.1文獻計量及年份分布研究共納入文獻247篇，其中中文文獻83篇，英文文獻164篇。中國知網于2013年開始有1篇該領域的文獻收錄，相較于國外滯后了近30年。自2013年至今，國內相關文獻量總體呈大幅度上升趨勢。PubMed于1981年開始有相關文獻收錄，后續(xù)發(fā)文量雖有波動，但總體提升幅度較平緩。中國知網及PubMed收錄的ICU-AW干預研究發(fā)表年份分布情況，見圖1。

圖1 中國知網及PubMed收錄的ICU-AW干預研究發(fā)表年份分布情況

2.2期刊分布所納入的83篇中國知網收錄的文獻發(fā)表在國內65種期刊，其中《護理研究》以發(fā)文量5篇居于首位。所納入的164篇PubMed收錄的文獻發(fā)表在國外79種期刊，其中《Critical care medicine》以發(fā)文量21篇居于首位，其次為《Intensive care medicine》發(fā)表13篇，二者共占納入文獻總量的20.73%?？dICUAW干預研究文獻數量在前10位的期刊，見表1。

2.3地區(qū)分布中國知網收錄的83篇文獻地區(qū)分布如下：華東地區(qū)44篇（44.90%）、華中地區(qū)17篇（17.35%）、華南地區(qū)15篇（15.31%）、西北地區(qū)13篇（13.27%）、西南地區(qū)5篇5.10（%）、華北地區(qū)3篇（3.06%）、東北地區(qū)1篇（1.02%），以華東、華中和華南地區(qū)為主，其他地區(qū)相對欠缺。發(fā)文量排在前5位的省市依次為江蘇省22篇（26.51%）、廣東省15篇（18.07%）、新疆維吾爾自治區(qū)10篇（12.05%）、河南省7篇（8.43%）、安徽省6篇（7.23%）。PubMed收錄的164篇文獻中，以美國發(fā)文量最多94篇，占納入文獻總量的57.32%，英國次之40篇，占納入文獻總量的24.39%，中國發(fā)文量排在第3位，發(fā)文5篇，占納入文獻總量的3.05%。

2.4關鍵詞分析

2.4.1高頻關鍵詞分析合并同義詞后得到ICU-AW干預研究關鍵詞共現知識圖譜，知識圖譜中節(jié)點與字體大小代表出現頻次，節(jié)點間連線代表存在共現關系，其顏色代表首次共現年份、粗細代表共現強度。中國知網收錄的83篇文獻關鍵詞共現圖譜共生成139個節(jié)點、145條連線；PubMed收錄的164篇文獻關鍵詞共現圖譜共生成75個節(jié)點、63條連線（掃描文末二維碼可了解“ICU-AW干預研究關鍵詞共現知識圖譜”的更多圖文信息）。ICU-AW干預研究的高頻關鍵詞，見表2。中心性越高表示與該關鍵詞相關的研究越多，中心性數值低于0.1表明圍繞該關鍵詞的研究尚淺[10]。

2.4.2突現詞分析突現詞是指在相對較短的一段時間內出現頻次較高的關鍵詞，為相應領域內較活躍或能對前沿研究產生一定影響的熱點因素，與該領域的研究趨勢有著密切關系[11-12]。突現程度越高則與研究前沿關系越密切[8]。突現詞末尾為突現條，加粗部分表示該突現詞在這段時間內的相關研究活躍。中國知網和PubMed收錄文獻的突現詞分布，見圖2、圖3。中國知網收錄的ICU-AW干預研究的突現詞分析顯示，國內從2016年開始對早期活動干預（肢體功能鍛煉、器械拉力操）、中醫(yī)穴位刺激干預（指壓穴位刺激）的關注度較高，2017年開始對電刺激干預（功能性電刺激、神經肌肉電刺激、電針）和胰島素干預的關注增加，2018年開始增加對康復干預的關注。研究對象主要為ICU患者，關注的結局指標主要有ICU-AW、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。PubMed收錄的ICU-AW干預研究的突現詞分析顯示，國外從2016年開始關注物理療法干預，2017年開始關注神經肌肉電刺激干預，2018年開始關注康復干預。研究對象主要為機械通氣患者，關注的結局指標主要為ICU-AW和死亡率。

圖2 中國知網收錄的ICU-AW干預研究突現詞

圖3 PubMed收錄的ICU-AW干預研究突現詞

3 討論

3.1ICU-AW相關干預研究的地域力量分析國內外ICU?AW相關干預研究的發(fā)展進度有所不同，我國相關研究起步較晚，后期發(fā)展速度和力量雖有所增強，但國內外整體發(fā)展力量尚存在一定差距，國內各地區(qū)發(fā)展速度和力量也有所差距。

3.1.1全球區(qū)域研究力量不均衡從全球范圍來看，目前英、美兩國在ICU-AW相關干預研究方面占據主導地位，且其中不乏跨國、跨地區(qū)、跨機構的多中心試驗。我國雖在PubMed收錄該領域的發(fā)文量排名在第3位，但與排名前2位的國家仍存在極大差距，也鮮有多中心研究的報道。此外，國外已形成有完整的ICUAW評估、診斷及預防體系，而我國目前仍以理論研究為主，臨床實踐運用較少[13]。分析其原因：①我國該領域研究起步晚，近十年才開始有相關研究報道，與英、美兩國在該領域的研究力量存在一定差距；②多項研究顯示，作為國內危重癥患者防治ICU-AW干預的主要直接執(zhí)行者，國內ICU護士對ICU-AW的認知程度較低，對該疾病的干預實踐知之甚少，從而導致該方面的研究力度和深度有所欠缺[13-16]；③國內相關研究多為單中心試驗，但不同地區(qū)、機構的環(huán)境和醫(yī)療力量等存在一定差異，研究結果的代表性和適用性可能存在一定局限性，而這也在一定程度上導致了我國與其他國家在該領域的研究差距。

3.1.2國內區(qū)域研究力量不均衡本研究結果顯示，我國在ICU-AW相關干預研究起步雖然較國外晚，但從2015年開始，發(fā)文量便呈指數型增長，表明該領域研究正在以迅猛之勢飛速發(fā)展，且在將來一段時間內仍然會是國內的研究熱點，這可能與國內重癥醫(yī)學不斷發(fā)展，醫(yī)護人員對患者遠期生存質量的重視度提升有關[17-18]。本研究結果顯示，ICU-AW相關干預研究以華東地區(qū)居多，西南、華北、東北地區(qū)在該領域的研究力量較為薄弱。分析其原因：東部地區(qū)護理工作者高學歷者比例較高，以本科及以上為主，而西北地區(qū)的護士該層次學歷者極其匱乏，多數為中專和大專[19]，而護理科研能力與學歷相關[20]，學歷也是影響ICU護士ICU-AW方面認知的主要因素[13]，故東部地區(qū)該領域的研究相對較多。此外，東部地區(qū)由于國家政策傾斜及地理位置等優(yōu)勢，經濟較為發(fā)達，區(qū)域研發(fā)的經費投入較高，研究者的積極性較高，而經費投入量與創(chuàng)新能力顯著相關[21]，從而使得東部地區(qū)ICU-AW相關干預研究的發(fā)展同時具備了資本、關注度和與之匹配的能力，因而產生了更多的相關科研成果。

3.2研究熱點與前沿分析運用CiteSpace軟件分析得到高頻關鍵詞、關鍵詞共現網絡和突現詞，發(fā)現國內外ICU-AW相關干預研究的關注熱點大致相同。雖然國內ICU-AW干預研究起步較晚，但研究廣度較寬，且在逐漸發(fā)展具有中國特色的中醫(yī)干預策略。具體研究熱點及前沿分析如下。

3.2.1研究對象從研究對象來看，國內外都在細化研究ICU-AW的高危人群。在危重癥患者的基礎上，從不區(qū)分ICU疾病類別的機械通氣患者，到特定疾病類別的患者，如ARDS患者、慢性阻塞性肺疾病患者、手術患者（尤其心臟手術）及膿毒癥患者等；從不論有無ICU-AW的所有危重癥患者，到確診患ICU-AW的患者；從對ICU患者進行干預，到對轉出ICU的幸存者進行干預。此外，國內還關注了腎臟科ICU患者和腫瘤患者等[22-23]。近年來，我國學者也開始從中醫(yī)的角度，研究不同中醫(yī)癥候類型的ICU-AW患者的干預效果，如濕熱型、脾胃虛弱型ICU-AW[24-25]。ICU-AW的癥狀表現為各種反射消失、無明顯原因的肢體對稱性彌漫性肌無力、肌萎縮和四肢癱瘓[26]，此癥狀從中醫(yī)診斷角度可歸于“大氣下陷”“痿證”“虛損”等范疇[27]，故從中醫(yī)角度對ICU-AW進行分型，進行辯證治療有一定的合理性和可取之處。但僅從癥狀上將ICU-AW與類似中醫(yī)病種進行歸同仍乏科學性和說服力，今后可從病理生理學等角度證實二者之間的相關性。

3.2.2干預策略從干預策略來看，國內外雖然都對早期活動干預和電刺激干預的研究較多，但相較于國外，國內早期活動方式多為保守的運動如被動運動，且缺乏個體性特征，雖然也有一些研究想要實現有個體化目標的、分期的運動干預，但大部分的分期標準不夠明確、具體，使得在執(zhí)行時無法分辨確定特定患者應對應何種運動方式；國外的運動干預策略已經趨于成熟，多為循序漸進式的主動運動和被動運動相結合，且已經開始探討比較不同側重點的運動方式對ICU-AW的影響，如比較功率自行車和抗阻力訓練對ICU-AW、不同層面肌肉力量的影響[28]。除以上運動方式外，國內外都發(fā)展了較具特色的ICU-AW干預方式。如國內目前研究較多的為2項及以上措施相結合的綜合干預，同時也探索了中醫(yī)療法、中西醫(yī)結合干預等，都取得了良好的效果。但在2項聯合干預的分組設計中，多為一組不施加任何干預，一組采取聯合干預，少有單一干預和雙項聯合干預之間的比較設計，所以無法明確所得結果是聯合干預中的某個單項干預即能達到的效果，還是雙項干預疊加的效果。此外，2項及以上的綜合干預策略的制訂大部分都缺乏嚴格的循證支持，各個干預之間是否能結合使用缺乏理論依據。相較于國內，國外的干預研究較為全面，探索了認知干預[29]、營養(yǎng)干預[30]和藥物干預等[31]。

3.3ICU-AW干預研究展望結合本研究結果，建議我國學者今后開展完善從事急危重癥護理人員ICUAW培訓體系的相關研究；在相關干預研究的結局指標中進行創(chuàng)新，納入患者ICU-AW的相關指標以及患者其他方面的指標（如患者滿意度及經濟學指標等）；加強多中心合作意識，讓更多的重癥患者能夠得到規(guī)范、科學的防治。在實施多項措施聯合進行干預時，建議嚴格按照循證步驟進行干預方案的設計，從而增加干預策略的科學性；各干預措施之間是否能夠結合使用也要有相應的理論依據。此外，可結合我國中醫(yī)護理特色，借鑒國外研究成果，尋找適合我國國情的ICU-AW干預策略。

4 小結

本研究對國內外ICU-AW相關干預研究進行可視化分析，呈現了相關研究的發(fā)文數量、期刊分布、地區(qū)分布、關鍵詞分布及突現文獻熱點分析，總結了后續(xù)研究可能的切入點，提出研究展望。但本研究僅檢索了中國知網和PubMed數據庫，研究結果的代表性有一定局限性，下一步將擴大檢索范圍，對ICU-AW相關干預研究的現狀、熱點與前沿進行進一步的分析和探討，以更好地指導臨床醫(yī)護人員開展ICU-AW相關干預研究，減少ICU-AW的發(fā)生，改善患者疾病預后。