食管癌術后患者早期使用腸內營養和腸外營養的效果對比分析

郭小川

四川省第四人民醫院,四川 成都 610016

食管癌屬于常見消化道惡性腫瘤，一般通過手術治療[1]。但食管癌患者往往有吞咽困難癥狀，術前一般存在營養不良。而手術需要重建消化道，創傷大；術后應激高分解代謝及長時間禁食均會加重患者營養不良，對其術后康復不利。既往常采用腸外營養支持。此方法會加重了病人的輸液負荷，病員耐受度差。目前越來越多的醫生采用早期腸內支持治療，取得不錯的效果。為探究早期腸內營養支持在食管癌術后治療的效果，我們回顧分析了既往我院胸外科收治食管癌術后患者的臨床資料。將術后使用腸外營養和腸內營養治療的臨床效果進行了對比分析。結果如下：

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧分析我院自2009年7月至2020年7月期間收治的食管癌術后患者，選出其中的95例患者作為研究對象。入組條件：1.病理檢查證實為食管癌2.行食管癌根治術。排除標準：行姑息手術。根據采用的營養支持方法將其分成腸內營養組(60例)與腸外營養組(35例)。比對兩組基線資料無差異性 P>0.05見表1 本次研究得到了醫院倫理委員會的批準。

表1 兩組患者基本資料對比

1.2治療方法 腸外營養組：術后六小時靜脈滴注全合一營養制劑，即濃度為50%的葡萄糖、濃度為20%的脂肪乳、氨基酸和濃度為10%的葡萄糖。對每天所需的熱量進行準確計算后，持續滴注4天。在患者腸道通氣以后，即可給予胃管鼻飼流食，每天500毫升。于術后第八天即可向經口進食，向流質食物過渡[2]。腸內營養組：即在術后的第1-2天即可通過鼻飼(十二指腸營養管)輸入少量溫生理鹽水亦或5%糖鹽水。如果無胃腸道反應，即逐步增加輸入液體量。根據患者年齡及體重 ，計算患者每天所需熱量，逐步增加輸入營養液的量，并計算輸入的速度。逐漸增加營養液的濃度和滴注的速度。通過營養管進行滴注。最初的滴注速度應控制在每小時20毫升，隨后增加到每小時100毫升[3]。滴注期間，觀察患者有無腹瀉和腹痛等癥狀。如果上述癥狀不明顯，即可將滴注速度調整到每小時200毫升。同時要給予患者滴注短肽型制劑，并每天滴注劑量增加500毫升，直到每天1500-2000毫升。在術后的1-3天，若計算通過腸內營養補充的能量不足，可同時根據計算的能量缺口，靜脈補充葡萄糖液與營養液(氨基酸，脂肪乳)。術后的4-5天停止使用靜脈輸入營養液；通過營養管給予患者2000-3500毫升的整蛋白型制劑。病員肛門排氣后則可向經口進食流質食物過渡。

1.3評價指標 1.對患者血漿白蛋白水平進行評估，主要包括血漿白蛋白及前白蛋白(術后3天，5天及7天)。2.兩組患者肛門排氣時間、恢復飲食時間，住院時間，術后并發癥發生率。

1.4統計學分析 統計學方法應用SPSS23．0統計學軟件進行數據處理。計數資料以率表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P<0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1腸內營養組患者術后血漿白蛋白及前白蛋白數值高于腸內營養組，P<0.05 見表2

2.2腸內營養組患者的肛門排氣時間、恢復飲食的時間及住院時間均短于腸外營養組，兩組對比有統計學意義，P<0.05。見表3

2.3腸內營養組患者術后并發癥發生率低于腸外營養組，兩組對比有統計學意義，P<0.05。見表4

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較

3 討 論

食管癌屬于消化道惡性腫瘤，手術是其首選治療方式。但食管癌患者術前往往已存在程度不同的營養不良。加上手術創傷、手術應激反應，術后長時間禁食、術后高代謝反應等因素的影響，加重營養不良程度。造成患者免疫力下降。病人容易出現肺部感染、吻合口瘺、切口愈合不良等術后并發癥。對術后康復產生了不良影響[4]。所以食管癌術后的營養支持十分重要。術后加強營養可以增強病人免疫力，降低術后感染幾率及并發癥發生率。

通常情況下，食管癌患者術后以后禁食時間超過一周，這段時間患者的營養主要靠營養藥物支持。而腸外營養支持屬于傳統術后營養支持形式，其弊端較多：患者胃腸道沒有食物刺激，容易出現腸黏膜萎縮的情況，繼而造成腸道屏障功能下降，腸道細菌移位幾率增高，容易出現術后感染，影響病人術后康復。而腸內營養是模擬正常的進食狀態，對身體影響小，營養支持力度強，具有很多優點[2-3]。集中體現在以下幾個方面：1.有利于腸內營養吸收，即主動過程，符合正常的生理過程。對患者的影響小2.腸內營養刺激腸粘膜，增強腸道屏障，可有效規避細菌感染，使得臨床感染幾率下降3.腸內營養支持可使患者的靜脈輸液量大幅度減少，使心臟負擔減輕，從而降低心臟疾病發生幾率4.較之于靜脈營養技術，腸內營養支持的風險不高，一般不會出現代謝紊亂及靜脈炎等副作用。本次研究也證明了腸內營養的優越性。

在臨床工作中，將術后一天內給予患者腸內營養支持的形式稱作早期腸內營養。目前研究表明：若患者術后的消化道功能尚可，那么行早期腸內營養除了可以提供能量營養支持外，還可以使機體的高分解代謝與胰島素抵抗下降，并降低炎癥因子釋放，從而有利于患者的合成代謝與身體機能的恢復；另外早期腸內營養可以刺激腸粘膜，維護腸黏膜屏障與免疫功能，從而避免細菌移位。若患者屬于高營養不良風險，應盡量在術后第一天后就給予腸內營養支持，直接將營養物質送至腸道內，為患者提供充足腸內營養制劑，改善患者機體免疫狀態。此外，由于人體小腸黏膜上皮局部存在豐富杯狀細胞，可增強機體從食物中攝取營養物質功能；而直接將營養物質送至腸道內，是符合人體生理狀態的營養吸收，有利于機體攝取脂肪、蛋白質、維生素、電解質、碳水化合物及其他微量元素；對維持細胞代謝、增強機體抵抗力、維持術后氮平衡、恢復消化道功能、保障人體內環境穩定而言具有積極意義。同時腸內營養支持治療還具備抑制細胞因子反應、恢復細胞及體液免疫功能、清除體內細菌毒素等作用，有利于食道癌患者術后康復。

本次研究中，早期腸內營養治療開始時間為術后1-2d，符合我國早期營養治療規范。相關文獻報道，臨床規定早期營養治療，是指食管癌患者術后24-48h開展營養支持干預，早于24h或超過48h均未見突出優勢[5]。結合本文數據分析，腸內營養組術后3d、5d、7d白蛋白數分別為(32.31±0.22)g/L、(33.24±0.12)g/L、(33.52±0.08)g/L均高于腸外營養組；術后3d、5d、7d前白蛋白數(156.46±0.46)g/L、(169.67±0.06)g/L、(181.46±0.89)g/L、均高于腸外營養組，P<0.05。提示食道癌患者在手術應激影響下，經腸內營養支持治療，血生化指標恢復較腸外營養支持治療快，表明腸內營養支持治療可刺激機體合成、代謝蛋白，有利于恢復血生化指標。另一組數據表明，腸內營養支持治療后，患者術后肛門排氣時間(3.27±0.34)d、術后飲食恢復時間(6.24±0.87)d及住院時間(11.34±0.11)d均短于腸外營養組，P<0.05。提示食道癌患者術后經腸內營養支持治療，更有利于生理功能恢復。分析兩組術后并發癥差異，腸內營養支持患者并發癥風險8.33%低于腸外營養支持患者22.86%，且兩組發生感染、肺部感染、吻合口瘺等并發癥者，經對癥治療后均已緩解。此外，腸外營養治療患者中出現1例全身炎性反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)患者，此患者在術后5d發生SIRS，轉入ICU監護治療后癥狀緩解，后治愈出院。其余患者均未發生嚴重術后并發癥，且本次入組患者無死亡病例，表明兩種營養支持方案均具有一定效果，但腸內營養支持更有利于胃腸恢復生理功能，安全性更佳。本次研究證實，對食道癌患者開展早期腸內營養支持，加快了患者術后腸道功能的恢復速度，縮短了住院時間，符合術后快速康復的理念。但本次研究入組患者數量有限，治療周期較長，研究結果可能存在偏差，后續需增加食道癌患者樣本，進一步探究兩種營養支持治療方案的效果差異。

綜合上述，在食管癌術后營養支持治療上，早期腸內營養治療比單純腸外營養更有效：可使患者的營養狀況得到更快更有效的改善；可以在短時間內使其胃腸道功能得以恢復，降低術后并發癥發生率。故值得臨床推廣。