超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙入路和喙突旁入路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)膈肌麻痹程度的影響

任俏

鎖骨下臂叢中神經(jīng)分布密集,鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)于前臂以及手部等上肢關(guān)節(jié)以下部位能起到較好的神經(jīng)阻滯和鎮(zhèn)痛效果,且阻滯起效較快,是上肢手術(shù)中常用的麻醉方法［1］。近年來,隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲引導(dǎo)下的可視化穿刺極大的提高了穿刺定位的準(zhǔn)確性,改善了鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的成功率,同時(shí)有效減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率［2,3］。但是超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯仍然存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),其中膈肌麻痹就是其常見的并發(fā)癥之一［4］。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,在膈肌麻痹在超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的發(fā)生率高達(dá)70%。膈肌是機(jī)體重要的呼吸肌,承擔(dān)著60%以上的呼吸肌功能［5］。在發(fā)生膈肌麻痹后,往往會(huì)影響患者的通氣功能,造成呼吸困難,影響患者的手術(shù)安全。因此鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用過程中膈肌麻痹也是臨床不得不考慮的因素。鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯根據(jù)定位方法和手術(shù)入路的不同有多種阻滯方式,其中喙突旁入路是臨床鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯手術(shù)的經(jīng)典入路,其具有定位簡(jiǎn)便,體外要求低的特點(diǎn)。但是喙突旁入路存在一定的血管損傷和氣胸的風(fēng)險(xiǎn)［6,7］。而肋鎖間隙入路是一種新型定位手術(shù)入路。有研究發(fā)現(xiàn)［8］,肋鎖間隙的臂叢神經(jīng)束和血管的位置相對(duì)恒定,變異率低,且臂叢結(jié)構(gòu)更表淺,可以作為超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的新位點(diǎn)。近年來,肋鎖間隙入路在超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯中的可行性已被臨床所證實(shí),其定位更簡(jiǎn)單,能縮短超聲掃查的時(shí)間,且起效更迅速。但是關(guān)于肋鎖間隙入路對(duì)膈肌麻醉程度的影響相關(guān)研究報(bào)道比較少,本次研究對(duì)比了肋鎖間隙入路和喙突旁入路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)膈肌麻痹程度的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月～2021 年4 月期間本院收治的74 例行前臂手術(shù)的患者作為研究對(duì)象,采用抽簽法將患者隨機(jī)分為觀察組和參照組,每組37 例。參照組中男20 例,女17 例；年齡24～64 歲,平均年齡(44.7±6.9)歲；身高152～183 cm,平均身高(168.6±5.6)cm；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.4～26.7kg/m2,平均BMI(23.8±1.9)kg/m2；麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)(ASA)分布情況：Ⅰ級(jí)14 例,Ⅱ級(jí)23 例。觀察組中男21 例,女16 例；年齡25～65 歲,平均年齡(44.9±6.7)歲；身高150～181 cm,平均身高(168.3±6.1)cm；BMI 19.2～26.9 kg/m2,平均BMI(23.6±1.8)kg/m2；ASA 等級(jí)分布情況：Ⅰ級(jí)13 例,Ⅱ級(jí)24 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行前臂手術(shù)治療；手術(shù)用時(shí)預(yù)估2 h 左右；ASA 分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡20～65 歲；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神系統(tǒng)疾病；無法配合穿刺；存在嚴(yán)重的心肺功能障礙；藥物過敏；既往有膈神經(jīng)損傷史；穿刺局部有感染癥狀或存在皮膚破損；存在凝血功能障礙。

1.2 方法 兩組患者均在超聲引導(dǎo)下采用30 ml 的0.375%羅哌卡因進(jìn)行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯。在入室后均連接相關(guān)監(jiān)護(hù)設(shè)備,監(jiān)測(cè)其血壓、血氧飽和度以及心電圖,開放外周靜脈通路,并注入咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜,給藥劑量為0.02 mg/kg。患者體位選取仰臥位,頭可偏向健側(cè),將術(shù)側(cè)手臂放置于腹部上方,保持手臂的放松。選取西門子公司的Acuson Sequioa 512 型彩超診斷儀,探頭頻率在5～12 Mhz。

參照組采用喙突旁入路進(jìn)行超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯。將探頭置于喙突內(nèi)下方,對(duì)臂叢神經(jīng)進(jìn)行橫斷面掃描,辨認(rèn)臂叢神經(jīng)的3 個(gè)神經(jīng)束、腋動(dòng)靜脈血管以及胸大、小肌的位置,做好穿刺局部的消毒,采用22G 的穿刺針從探頭近頭側(cè)以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺進(jìn)針,以腋動(dòng)脈后方的后束為針尖的靶目標(biāo)位置。調(diào)整進(jìn)針角度,確認(rèn)針頭位置,注射15 ml 的0.375%羅哌卡因進(jìn)行局麻,然后適當(dāng)退針,使針尖置于腋動(dòng)脈外側(cè)束附近,再注入15 ml 的0.375%羅哌卡因。

觀察組則采用肋鎖間隙入路進(jìn)行超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯。讓患者盡量將手臂外展90°,將超聲探頭置于鎖骨中點(diǎn)上方,依次向尾端進(jìn)行滑動(dòng)掃描,分辨臂叢神經(jīng)的3 個(gè)神經(jīng)束、腋動(dòng)靜脈血管、鎖骨下肌以及胸大肌的位置,接著微調(diào)探頭,向頭側(cè)傾斜使得臂叢神經(jīng)束能清晰的顯示在腋動(dòng)脈外側(cè)周圍,接著滑動(dòng)探頭觀察頭靜脈和胸肩峰動(dòng)脈的位置,運(yùn)用平面內(nèi)技術(shù),以22G 的穿刺針從外向內(nèi)進(jìn)針,以內(nèi)側(cè)束附近為針尖的靶目標(biāo)位置,回抽無血,將30 ml 的0.375%羅哌卡因一次性注入完成阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的麻醉操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間以及阻滯維持時(shí)間,并根據(jù)M 型超聲對(duì)兩組患者在阻滯30 min 后深呼吸和平靜呼吸狀態(tài)下膈肌麻痹程度進(jìn)行具體評(píng)估。其中麻醉操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間以及阻滯維持時(shí)間分別指從定位到藥物注射完成的時(shí)間、藥物注射完成至感覺消失的時(shí)間、藥物注射完成至感覺重新恢復(fù)的時(shí)間。膈肌麻痹程度根據(jù)阻滯前、阻滯30 min 后的膈肌移動(dòng)度的變化進(jìn)行評(píng)定,采用2～5 MHz 的探頭置于右側(cè)的腋前線與鎖骨中線之間,聲窗選取肝臟位置,慢慢調(diào)整探頭尋找膈肌穹窿的至高點(diǎn),使用M 模式,保持采樣線垂直于膈肌線,進(jìn)行測(cè)定不同呼吸狀態(tài)下的膈肌移動(dòng)度,重復(fù)測(cè)定三次取均值。其中阻滯30 min 后的膈肌移動(dòng)度下降達(dá)到75%視為完全麻痹；下降達(dá)到25%,但不足75%為部分麻痹；否則視為未麻痹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用軼和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的神經(jīng)阻滯效果比較 兩組阻滯維持時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),觀察組的麻醉操作時(shí)間(5.12±1.09)min、阻滯起效時(shí)間(15.46±1.95)min,短于參照組的(6.79±1.13)、(19.13±2.22)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的神經(jīng)阻滯效果比較(,min)

表1 兩組患者的神經(jīng)阻滯效果比較(,min)

注：與參照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的膈肌麻醉情況比較 兩組平靜呼吸下的膈肌麻痹程度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組深呼吸下的膈肌麻痹程度優(yōu)于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的膈肌麻醉情況比較［n(%)］

3 討論

膈神經(jīng)麻痹是鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的常見并發(fā)癥,這是由于膈神經(jīng)的發(fā)出部位與臂叢神經(jīng)的發(fā)出部位比較接近,而兩者的走行又相鄰,因此在鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥注射后在阻滯臂叢神經(jīng)的同時(shí)也容易擴(kuò)散到副膈神經(jīng)或者主干膈神經(jīng),造成膈神經(jīng)的部分麻痹或完全麻痹［9］。膈肌在維持人體呼吸功能中起著關(guān)鍵性的作用,膈肌麻痹會(huì)影響患者的呼吸功能,降低其肺通氣量,對(duì)于一些肥胖以及存在心肺功能障礙的患者,會(huì)使其發(fā)生胸悶氣喘,甚至呼吸困難,影響患者手術(shù)的安全性［10］。因此鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)除了要獲得較好的臂叢神經(jīng)阻滯效果,還需關(guān)注膈肌麻痹的發(fā)生情況。膈肌麻痹發(fā)生的除了與局麻藥物的用量有關(guān)外,與鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯中不同的阻滯路徑也有一定的關(guān)系［11］。喙突旁入路是鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的經(jīng)典入路,而肋鎖間隙入路則是一種新的手術(shù)入路方式,本次研究對(duì)以上兩種手術(shù)入路在鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯中的效果及對(duì)膈肌麻痹的影響進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示,兩組阻滯維持時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),觀察組的麻醉操作時(shí)間(5.12±1.09)min、阻滯起效時(shí)間(15.46±1.95)min,短于參照組的(6.79±1.13)、(19.13±2.22)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此證明兩種不同入路的超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯均能起到較好的麻醉效果,阻滯維持時(shí)間長(zhǎng),其中相較而言肋鎖間隙入路的操作簡(jiǎn)便,阻滯起效更快,與既往研究［12］結(jié)論一致。分析這可能是由于肋鎖間隙位于鎖骨中點(diǎn)深面后方,臂叢神經(jīng)的3 個(gè)神經(jīng)束在此匯集并緊密的集中排列于腋動(dòng)脈的外側(cè),解剖結(jié)構(gòu)表淺,解剖學(xué)基礎(chǔ)穩(wěn)定,且此間的臂叢神經(jīng)相對(duì)距離變異率低,超聲的顯像清晰,穿刺定位容易,且集中的單次注射藥物,局麻藥物即能迅速在集中的臂叢神經(jīng)3 個(gè)神經(jīng)束之間擴(kuò)散開,因此阻滯起效更快［13］。而喙突旁入路中,臂叢神經(jīng)在超聲顯像中并沒有完整清晰的顯示,定位時(shí)存在一定的不確定性,且需要對(duì)腋動(dòng)脈后方的后束以及腋動(dòng)脈外側(cè)束進(jìn)行兩點(diǎn)注射,操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。而在膈肌麻痹的影響方面,本次研究結(jié)果顯示,觀察組深呼吸下的膈肌麻痹程度優(yōu)于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果驗(yàn)證了錢玉瑩等［14］的研究,顯示肋鎖間隙入路對(duì)膈肌麻痹的影響程度高于喙突旁入路,分析可能是由于喙突旁入路中注射平面與環(huán)狀軟骨的水平距離比較遠(yuǎn),且注射點(diǎn)偏外側(cè),膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)之間的距離偏遠(yuǎn),因此局麻藥物不易擴(kuò)散到膈神經(jīng),因此膈肌麻痹的發(fā)生幾率較低。肋鎖間隙入路時(shí)進(jìn)針方向向內(nèi),注射平面與右側(cè)的膈神經(jīng)之間距離較近,在注射時(shí)藥物容易擴(kuò)散進(jìn)入鎖骨下肌,從而阻滯副膈神經(jīng),增加膈肌部分麻醉的風(fēng)險(xiǎn)［15］。但本次研究的樣本量偏少,因此結(jié)果可能存在偏差,還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述,肋鎖間隙入路和喙突旁入路超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯均能起到較好的麻醉效果,肋鎖間隙入路的阻滯起效快,但是對(duì)膈肌麻痹的影響程度較小。