纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療重癥監(jiān)護(hù)室重癥肺部感染患者的療效分析

李爽 蘭天

重癥肺部感染是由多種細(xì)菌混合感染或致病力較強(qiáng)的細(xì)菌或耐藥菌引起的一種進(jìn)展性肺部炎癥,死亡率較高,多數(shù)患者入院時(shí)伴有休克或呼吸衰竭,常需入院ICU 行機(jī)械通氣治療。資料顯示,44%～83%的重癥肺部感染患者入住ICU 時(shí)即需立即行機(jī)械通氣,超過(guò)50%的患者處于感染性休克狀態(tài)［1］。保證患者的呼吸道通暢十分關(guān)鍵,而最大的問(wèn)題是深部支氣管積聚著大量分泌物,不僅會(huì)引起眾多刺激物質(zhì)的蓄積而促發(fā)系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)［2］,還會(huì)影響機(jī)械通氣的效果。本研究旨在探討纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療ICU 重癥肺部感染的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月～2019 年6 月 本院98 例ICU 重癥肺部感染患者,排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU≤72 h 者；②合并慢性肝腎功能衰竭者；③合并肺結(jié)核、肺不張及肺癌者；④有纖維支氣管鏡禁忌者；⑤孕婦及哺乳者。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,各49 例。對(duì)照組男26 例,女23 例；年齡25～75 歲,平均年齡(51.78±13.58)歲。研究組男29 例,女20 例；年齡21～74 歲,平均年齡(49.63±12.04)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入住ICU 后均采用多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)護(hù),行機(jī)械通氣、抗感染、呼吸道管理、維持電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等。研究組在此基礎(chǔ)上行纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療,器械為Olympus CLK-4 纖維支氣管鏡,在直視下經(jīng)氣管導(dǎo)管插入鏡體,觀察雙側(cè)支氣管,先留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn),然后向支氣管腔注入生理鹽水15～20 ml 進(jìn)行灌洗,保留 2 min后用 45～75 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)負(fù)壓吸引,重復(fù)操作,直至灌洗液澄清,灌洗完畢后依據(jù)所留取分泌物細(xì)菌培養(yǎng)所得到的菌株及其藥敏結(jié)果,選擇合適的抗生素與生理鹽水配伍形成20 ml 液體進(jìn)行注射治療,1 次/d,1 周為1 個(gè)療程,每次治療1～2 個(gè)療程。對(duì)照組不采取纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者PCT、IL-8、TNF-α 水平,機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間及28 d 死亡率,臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］：臨床癥狀與體征消失,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常,動(dòng)脈氣血分析顯示動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＞80 mm Hg,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＜50 mm Hg,胸片浸潤(rùn)影消失,分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性為顯效；臨床癥狀與體征基本消失,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善,PaO2為70～80 mm Hg,PaCO2為50～70 mm Hg,胸片浸潤(rùn)影大部分消失為有效；未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后血清炎癥因子水平比較 治療后,研究組PCT、IL-8、TNF-α 水平均明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后血清炎癥因子水平比較(,pg/ml)

表1 兩組患者治療后血清炎癥因子水平比較(,pg/ml)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間及28 d 死亡率比較 研究組機(jī)械通氣時(shí)間為(6.37±1.02)d,ICU 入住時(shí)間及為(8.75±1.53)d,28 d 死亡率為2.0%(1/49)；對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間為(9.14±1.57)d,ICU 入住時(shí)間及為(11.94±1.47)d,28 d 死亡率為4.1%(2/49)；研究組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組28 d 死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間及28 d 死亡率比較［ ,n(%)］

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間及28 d 死亡率比較［ ,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組臨床療效比較 研究組總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較［n(%)］

3 討論

重癥肺部感染屬于ICU 內(nèi)常見(jiàn)的危重癥,進(jìn)展快,常在短時(shí)間內(nèi)由局部感染演變?yōu)槿硇愿腥?死亡率較高。資料顯示,社區(qū)獲得性重癥肺炎的死亡率達(dá)21%～58%,而院內(nèi)獲得性重癥肺炎的死亡率達(dá)30%～70%［3］。急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分高、不恰當(dāng)?shù)某跏伎垢腥静呗院透腥拘孕菘耸菍?dǎo)致重癥肺部感染死亡的主要危險(xiǎn)因素。

重癥肺部感染的核心治療為抗感染治療,而由于細(xì)菌刺激肺組織分泌大量黏液,患者的自主排痰能力減弱,可造成大量分泌物聚集在深部支氣管,加劇氣道阻塞,進(jìn)一步降低肺通氣與換氣功能。有學(xué)者提出,重癥肺部感染的治療應(yīng)以抗感染、清除呼吸道分泌物為主［2］。

隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,纖維支氣管鏡肺泡灌洗已成為重癥肺部感染患者臨床治療中越來(lái)越重要的措施,其最直接的作用是能夠徹底清除肺部及氣管分泌物,改善肺通氣與換氣功能,效率較吸痰管吸痰大大提高,并且還避免了對(duì)氣道黏膜的損傷［4］；此外還方便鏡下留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn),為選擇敏感抗生素提供重要的指導(dǎo)。研究表明,纖維支氣管鏡灌洗能夠有效將積聚在肺葉、肺段的分泌物清除,并能稀釋炎性介質(zhì),減少炎性介質(zhì)對(duì)肺組織的損傷,消除氣道阻塞,改善呼吸力學(xué)［4］。血清PCT 是反映機(jī)體感染狀況的敏感指標(biāo),常用于重度細(xì)菌感染疾病的輔助診斷,無(wú)論是判斷病情嚴(yán)重程度還是預(yù)測(cè)預(yù)后均有較高的效能。研究表明,血清PCT 對(duì)老年重癥肺炎預(yù)后的敏感度、特異度和曲線下面積(AUC)分別達(dá)81%、92%和0.92［5］。IL-8 和TNF-α 均為重要的促炎因子,可募集大量的炎癥因子引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。研究表明,IL-8 水平升高可能是肺組織中性粒細(xì)胞脫落顆粒或呼吸爆發(fā)反應(yīng)的征兆［6］。

綜上所述,對(duì)ICU 重癥肺部感染患者采取纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療可加快病情好轉(zhuǎn),提升臨床療效,顯著改善血清炎性因子水平。