出院后精神分裂癥患者的自殺意念變化及影響因素

張岱威 李驪瑾 李維娜 章杰

自殺是精神分裂癥患者的常見死亡原因之一［1-4］。在我國對精神障礙患者管理較完善的地區,仍有約5%的患者死于自殺［4,5］。研究發現絕大多數自殺事件發生在院外［5］。關于精神分裂癥患者自殺行為、自殺風險的研究已經很多,但其中關于患者離院后自殺行為和自殺風險的研究卻不多［6-10］。這一方面需要更多研究者的關注。自殺意念是指個體有想要死亡的意愿但沒有付諸于行動的過程,是自殺行為發生的重要風險因素［11］。本研究通過對從中山市第三人民醫院經治療后出院精神分裂癥患者進行隨訪,探討精神分裂癥患者在出院后自殺意念的變化情況及影響因素,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2018 年7 月1 日～2019 年7 月1 日從中山市第三人民醫院出院的精神分裂癥患者中選取845 例進行隨訪。納入標準：①患者主要出院診斷為“精神分裂癥”及其亞型,診斷標準為國際疾病分類(ICD)-10；②住院時間＞30 d；③住院所留個人基本資料有效；④患者能夠用言語或文字進行基本溝通；⑤患者和家屬在第1 周和第4 周電話或門診隨訪后同意進行后續隨訪。排除標準：①患者住院時個人資料缺失,如三無流浪患者等；②住院時未留下有效聯系方式；③由于各種原因不能同患者直接聯系；④由于各種原因不能同患者進行溝通；⑤患者或家屬不愿意配合隨訪；⑥不宜進行隨訪的其他情況。

1.2 研究方法 在患者出院后第1、4 周分別進行電話或門診隨訪。隨訪內容：①與患者照料者交談：收集患者目前生活狀態、工作能力、社會適應能力以及異常行為表現的形式和頻率相關材料,與患者照料者共同完成功能大體評定量表(global assessment function,GAF)；②與患者本人交談：評估患者交流能力正常,進行訪談,在訪談中完成Morisky服藥依從性量表(morisky medication adherence scale,MMAS)和Beck-自殺意念評估量表(Beck scale for suicide ideation-Chinese Version,BSI-CV)中關于1 周內自殺意念的1～5 項提問。

成功完成第2 次隨訪的案例,納入研究組,安排后續隨訪。對納入研究組患者,通過住院病歷系統收集性別、年齡、受教育程度、家族史、病程、住院天數、自殺未遂經歷等信息。于出院后第12 周和第24 周再次進行隨訪,隨訪內容同前所述。停止隨訪情況：①隨訪期間患者再次因精神障礙住院；②多次隨訪未聯系到患者本人；③患者在電話或門診隨訪時不能有效交談；④其他原因導致不能完成隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準 分析隨訪患者的一般情況,出院后24 周內自殺意念變化,患者服藥依從性對自殺意念的影響,患者病情對自殺意念的影響,可能影響患者自殺意念的臨床因素。

1.3.1 GAF GAF 是精神科臨床工作中常用的總體評定式的他評量表,即根據患者的病情概況進行評定,評分標準為1～100 分的100 級評定法［12］。依據量表評分規則,當患者的GAF 評分＜60 分時,或者對比前次隨訪時評分減分≥10 分時,認為患者出現“病情波動”。

1.3.2 MMAS MMAS 在多種慢性疾病的用藥依從性研究中廣泛使用,是常用于評估院外服藥依從性的自評量表［13,14］。本研究中使用的是8 項問題版本,總分為8 分。據MMAS 評分規則,評分≥6 分為“依從性好”,＜6 分為“依從性差”。

1.3.3 BSI-CV BSI-CV 是自殺意念相關研究中的常用自評量表［15］。該量表由兩部分組成,第1～5 項問題用于評估自殺意念強度,第6～14 項問題用于評估自殺風險高低。每個問題都涉及“最近1 周”和“最抑郁時”兩個時間點,要求受試者分別做出回答。本研究中選取該量表第1～5 項問題,對患者 “最近1 周”自殺意念強度進行評估。根據BSI-CV 第1～5 項計分規則,若患者第4 項或第5 項問題評分≠0 分則認為患者“存在自殺意念”,并記錄5 項問題的平均分為量表評分；若患者第4 項和第5 項評分均為0 分,則認為“不存在自殺意念”,量表評分記0 分。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗；多因素分析采用二元Logistic回歸分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪患者的一般情況 845 例精神分裂癥出院患者中成功完成2 次初期隨訪并同意后續隨訪者346 例,其中,男220 例,女126 例,男女比為1∶0.57；平均年齡(37.15±10.60)歲；平均病程(10.81±7.29)年；受教育程度：小學123 例(35.5%),中學179 例(51.7%),大專及以上44 例(12.7%)；有家族史48 例(13.9%),有自殺史13 例(3.8%)。隨訪期間脫落患者121 例(35.0%),完成隨訪患者225 例(65.0%)。完成隨訪患者和脫落患者的性別、年齡、受教育程度、病程、住院天數、有家族史占比、有自殺史占比、GAF 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 完成隨訪患者和脫落患者的一般情況比較(n,)

表1 完成隨訪患者和脫落患者的一般情況比較(n,)

注：完成隨訪患者和脫落患者比較,P＞0.05

2.2 患者出院后24 周內自殺意念變化 出院后第1、4 周共成功隨訪了346 例患者。第1 次隨訪時僅10 例患者存在自殺意念,占比為2.89%；第2 次隨訪時有43 例患者存在自殺意念,占比為12.43%；第2 次隨訪時存在自殺意念患者占比高于第1 次隨訪時,差異有統計學意義(χ2=22.25,P＜0.01)。第12 周隨訪了292 例患者,其中62 例存在自殺意念,占比為21.23%,高于第2 次隨訪,差異有統計學意義(χ2=8.93,P＜0.01)。第24 周隨訪了225 例患者,其中49 例存在自殺意念,占比為21.78%,與第12 周隨訪比較差異無統計學意義(χ2=0.02,P＞0.05)。出院后精神分裂癥患者24 周內存在自殺意念的占比呈逐漸升高趨勢(Z=7.62,P＜0.05)。見圖1。

圖1 隨訪期間有自殺意念患者占比分析

2.3 患者服藥依從性對自殺意念的影響 第2～4 次隨訪期間患者MARS 評分變化能夠影響自殺意念存在情況(F=26.2,P＜0.05)。在多次隨訪時這個影響均存在(F=1.01,P＞0.05)。依據訪談時MARS 評分是否≥6 分評定患者“服藥依從性好”進行二次分析,同樣提示患者服藥依從性能夠對自殺意念存在情況產生影響(F=130.60,P＜0.05)。堅持服藥患者出現自殺意念的風險僅為停藥患者的1/10(OR=0.11,P＞0.05)。

2.4 患者病情對自殺意念的影響 第1～4 次隨訪時患者GAF 評分變化能夠影響自殺意念存在情況(F=504.52,P＜0.05),在多次隨訪時這個情況均存在(F=1.17,P＞0.05)。依據此次訪談時GAF 評分＜60 分,或相對前次訪談時評分時GAF 減分≥10 分,判定為患者“病情惡化”進行二次分析,結果同樣提示患者病情惡化能夠對自殺意念存在情況產生影響(F=152.29,P＜0.05)。患者出現病情波動后自殺意念的發生風險增加約7 倍(OR=7.38,P＞0.05)。

2.5 可能影響患者自殺意念的臨床因素分析 依據患者在隨訪期間的BSI 評分將患者分為無自殺意念組(4 次隨訪BSI 評分均為0 的患者,141 例)和有自殺意念組(4 次隨訪時至少1 次BSI 評分不為0 的患者,84 例)。兩組患者的性別、年齡、受教育程度、有家族史占比比較差異無統計學意義(P＞0.05)；有自殺意念組患者的病程(8.19±6.48)年、住院天數(101.69±105.81)d 均短于無自殺意念組的(11.93±7.00)年、(217.89±496.07)d,有自殺史占比7.14%(6/84)高于無自殺意念組的1.42%(2/141),差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。將病程、住院天數、有自殺史3 個項目作為自變量納入二元Logistic 回歸分析中作進一步探索,僅提示更短的病程與更多的自殺意念存在相關(OR=9.24,P＜0.05)。

表2 兩組患者臨床資料比較(n,)

表2 兩組患者臨床資料比較(n,)

注：與有自殺意念組比較,aP＜0.05

3 討論

精神分裂癥患者自殺事件是社區精神障礙防治的一項重點和難點。精神分裂癥患者出院后自殺風險升高,因此需要臨床醫生和社區工作者共同關注。

精神分裂癥患者是否存在自殺意念,是判斷患者自殺風險高低的一項重要指標。研究認為在出現自殺意念的精神分裂癥患者中,約1/3 會出現自殺行為［16］。而精神分裂癥患者在住院期間隨著精神癥狀的改善以及對住院環境的適應,抑郁癥狀逐漸減少,自殺風險逐漸下降。但在出院后的一段時間,出現自殺意念的比例明顯上升,自殺風險也隨之上升。Goldacre 等［17］的研究認為精神分裂癥患者出院后1 個月內,男性和女性患者的自殺風險分別增加7倍和3倍。本次研究發現,存在自殺意念的精神分裂癥患者比例從出院后1 周的2.89%,在第4 周時上升到12.43%,接近4 倍的差距。可以認為結果相近,支持精神分裂癥患者出院后自殺風險會明顯上升的觀點。本次研究納入患者的住院時間＞30 d,出院時平均GAF 評分72.56 分,提示大部分患者精神癥狀控制較好。既往研究提示住院時間較短的精神分裂癥患者更可能出現精神癥狀的不穩定,有更高的自殺風險和更多服藥依從性［18］。這方面影響因素更為復雜,需要更多的研究證實。

國內關于精神分裂癥患者出院后更長時間自殺意念存在情況的研究不少,但結論各不相同。如江蘇省的一項研究對近300 例精神分裂癥患者的自殺意念進行橫斷面調查,認為自殺意念存在比例為22.5%［19］；安徽省的研究提示精神分裂癥患者自殺意念比例約22.2%［20］；上海的研究發現出院后1.5 年內有約1/4 患者出現過自殺意念、自殺未遂［10］；澳門的研究則認為國內精神分裂癥患者自殺意念比例為25.8%［16］。本研究認為存在自殺意念的精神分裂癥患者比例會在出院后12 周內逐漸增長到21.2%,之后基本保持穩定,半年時為21.8%,這個結果稍低于梁藝穎等［1］的分析結果。考慮可能和他們的研究包括住院期間患者,臨床經驗認為這部分患者有更強的自殺傾向。因此,可以認為國內精神分裂癥患者離院1 年左右出現自殺意念的比例大約在20%～25%。

影響精神分裂癥患者出院后自殺意念上升的因素很多,不同學者各有持論。外國的研究認為很多因素都會對院外精神分裂癥患者自殺風險產生影響,包括服藥情況、精神癥狀、青年、男性、未婚、獨居、無業、聰明、教育水平高、病前狀態好、期望高、生活事件、工作能力差、接觸到自殺物品等［2,21］。國內的不同研究團隊提出的重要危險因素多不一致,如安徽的研究認為女性患者、已婚患者以及抑郁癥狀突出的患者自殺風險更高［20］；上海的研究認為患者的家庭環境、社會支持是重要的影響因素［10］；還有研究者認為患者自殺意念與患者家屬的病恥感相互關聯［22,23］。本研究發現,服藥依從性和精神癥狀是否穩定是兩個最重要的影響因素,如果出院后自行停藥,患者出現自殺意念的風險上升約10 倍；如果出現明顯的病情波動,自殺風險上升約7 倍。學歷較高的患者也會有更高的自殺風險,第12 周時受教育程度在大專及以上人群出現自殺意念的風險是其他人群的2 倍。作者認為國內研究大多為中小型研究,不同團隊的關注重點不同,對不同風險因素的評估方式不同,可能對研究結果產生影響,導致不同的研究結論。雖然部分結論不一致,但大部分研究者都同意加強對患者的社會心理支持、提高患者服藥依從性,更好的控制精神癥狀,都有利于減少患者的自殺風險。

綜上所述,精神分裂癥患者在出院后出現自殺意念的風險會明顯上升,停藥和病情波動會顯著增加此類風險。