某三甲醫(yī)院2018-2020年血流感染病原菌分布及其耐藥性分析

鮑金鳳，葉麗艷，麻雅婷，劉思玲，楊繼勇，羅燕萍，王成彬

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 檢驗科，北京 100853

近年來，由于創(chuàng)傷性診療技術(shù)的普遍開展以及廣譜抗生素、激素的大量使用，住院患者血流感染的發(fā)病率有逐年增高的趨勢[1]。血流感染是一種全身性感染性疾病，主要包括敗血癥和菌血癥，嚴(yán)重時會危及患者生命[2]。血培養(yǎng)陽性是確立血流感染診斷的必需條件，由于大量抗菌藥物的應(yīng)用，血液感染病原菌的耐藥率呈增高的趨勢。因此，為及時掌握我中心血培養(yǎng)的病原菌分布及耐藥情況，我們分析了我中心2018 -2020 年4392份血培養(yǎng)病原菌的分布和藥敏結(jié)果，為血流感染耐藥菌的臨床診療提供依據(jù)。

材料和方法

1血培養(yǎng)陽性標(biāo)本來源 收集 2018 年1 月-2020年12 月我中心門診及住院3 574 例患者非重復(fù)血培養(yǎng)標(biāo)本4 426 份。

2質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATTCC25922、ATCC8739，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923、ATCC29213，白色念珠菌ATCC90028 均購于衛(wèi)生部臨檢中心。

3培養(yǎng)、鑒定和藥敏方法 按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]對4 392 份非重復(fù)血培養(yǎng)陽性標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，采用法國Bio-Merieux VITEK MS 質(zhì)譜儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，使用VITEK 2 Compact 全自動細(xì)菌鑒定藥敏儀進(jìn)行相應(yīng)的藥敏試驗，根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會 (CLSI) 2020 年版的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行敏感性的判讀[4]。

4統(tǒng)計學(xué)處理 抗生素敏感性數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6 軟件進(jìn)行分析；耐藥率采用株數(shù)、百分率對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，SPSS25.0 軟件進(jìn)行R×C列聯(lián)表χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.01。

結(jié)果

1血培養(yǎng)陽性患者一般情況及科室分布 2018 -2020 年共3 574 例患者靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)陽性，年齡0～101 歲，其中＞60 歲患者占53.05%，45～59 歲患者占24.62%，34～45 歲患者占7.92%，15～34 歲患者占10.07%，＜15 歲患者占4.34%(圖1)。3574 例患者中男性占65.03%(2 324/3 574)，女性占34.97%(1 250/3 574)。復(fù)數(shù)菌感染患者574 例。血流感染發(fā)生率排在前5 位的科室分別為急診科(911 例)、腫瘤科(288 例)、血液病科(261 例)、呼吸科(180 例)、消化內(nèi)科(175 例)。另外肝膽外科174 例，心血管內(nèi)科157 例，血管外科128 例，神經(jīng)內(nèi)科136 例，心血管外科128 例，發(fā)熱病區(qū)117 例，放射科101 例，其他科室患者人數(shù)均小于100 例(圖2)。重癥監(jiān)護(hù)室患者456 例，包括急診科監(jiān)護(hù)室105 例、心血管外科及內(nèi)科監(jiān)護(hù)室各99 例、神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室60 例、呼吸科監(jiān)護(hù)室47 例、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室28 例、腎病科監(jiān)護(hù)室24 例等。

圖1 血流感染患者年齡分布Fig.1 Age distribution of patients with bloodstream infection

圖2 血流感染患者科室分布Fig.2 Department distribution of patients with bloodstream infection

2急診血培養(yǎng)陽性患者主要疾病分布 911 例急診患者中，因發(fā)熱、腹痛進(jìn)行靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)者分別有406 例、158 例；患有肺部疾病274 例(包括肺部感染228 例、肺癌12 例、肺炎11 例、肺膿腫5 例等)；患有膽道系統(tǒng)疾病263 例(包括膽道感染74 例、膽管炎55 例、膽囊結(jié)石51 例、膽囊炎45 例、膽管結(jié)石29 例等)；患有心及腦血管系統(tǒng)疾病231 例(包括冠心病119 例、腦梗死42 例、心功能不全39 例、腦出血18 例等)；患有肝系統(tǒng)疾病139 例(包括肝功能不全53 例、肝膿腫32 例、肝硬化15 例、肝癌10 例、肝占位9 例、肝內(nèi)膽管結(jié)石6 例等)；患有泌尿系統(tǒng)疾病169 例(包括泌尿系感染77 例、腎功能不全70 例、腎積水12 例、腎結(jié)石4 例等)。其他包括呼吸衰竭94 例、急性胰腺炎39 例、消化道出血37 例、感染性休克35 例等。見表1。

表1 急診科血流感染患者主要疾病分布Tab.1 Main disease distribution of bloodstream infections in the emergency department

3病原菌分布 陽性血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出非重復(fù)菌 株4 426 株，其中革蘭陽性菌2 559 株，占57.82%；革蘭陰性菌1 687 株，占38.12%；真菌180 株，占4.07%。在2 559 株革蘭陽性菌中，葡萄球菌占64.09%，其中凝固酶陰性葡萄球菌91.77%，金黃色葡萄球菌8.23%；腸球菌屬占12.11%，其中屎腸球菌75.81%，糞腸球菌23.19%；革蘭陽性棒狀桿菌占5.31%。在革蘭陰性桿菌中，分離數(shù)排名前5 位的分別為大腸埃希菌株13.45%、肺炎克雷伯菌13.20%、鮑曼不動桿菌4.06%、銅綠假單胞菌2.37%、陰溝腸桿菌1.69%(表2)。

表2 2018-2020 年血培養(yǎng)病原菌的分離數(shù)及構(gòu)成比(%,n)Tab.2 Isolation number and distribution of pathogens in blood culture from 2018 to 2020 (%,n)

4主要革蘭陽性菌耐藥情況 1) 金黃色葡萄球菌：金黃色葡萄球菌對青霉素、頭孢西丁、紅霉素的耐藥率較高，分別為91.94%、75.00%、73.39%；對復(fù)方新諾明、替卡西林、利福平的耐藥率較低，分別為12.90%、9.68%、4.84%；對喹努普汀/達(dá)福普汀、利奈唑烷及萬古霉素的敏感率為100%。金黃色葡萄球菌對青霉素、克林霉素及復(fù)方新諾明的耐藥率呈逐年下降趨勢。3 年間耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA) 的檢出率分別29.63%、17.39%、26.47%，總體檢出率為26.61%。見表3。2)屎腸球菌和糞腸球菌：屎腸球菌對環(huán)丙沙星、氨芐西林、紅霉素、左旋氧氟沙星、青霉素的耐藥率較高，分別為85.25%、84.70%、82.13%、81.28%、81.70%；對喹努普汀/達(dá)福普汀及萬古霉素的耐藥率較低，分別為4.10%、2.98%；對替卡西林和利奈唑烷的敏感率為100%。糞腸球菌對克林霉素的耐藥率高于80%，對其他多種抗生素的耐藥率明顯低于屎腸球菌，尤其對慶大霉素、替卡西林、氨芐西林、利奈唑烷的敏感率均為100%，對青霉素的敏感率也較高，總耐藥率為14.67%。3 年中共發(fā)現(xiàn)4 株萬古霉素耐藥的屎腸球菌。見表4、表5。

表3 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%,n)Tab.3 Drug resistance of S.aureus to commonly used antibiotics (%,n)

表4 屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%,n)Tab.4 Drug resistance of E.enterococcus to commonly used antibiotics (%,n)

表5 糞腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%,n)Tab.5 Drug resistance of D.enterococcus to commonly used antibiotics (%,n)

5主要革蘭陰性菌耐藥情況 1)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌：大腸埃希菌對多種抗菌藥物如頭孢菌素類、β 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方合劑、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類等藥物的耐藥率2018 -2020 年呈逐年下降趨勢。大腸埃希菌對厄他培南、亞胺培南、阿米卡星、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率呈逐年下降趨勢；對亞胺培南、厄它培南的總體耐藥率分別為2.58%、3.19%。除頭孢曲松外，2020 年肺炎克雷伯菌對其他多種抗菌藥物的耐藥率較前兩年呈明顯的上升趨勢，包括頭孢吡肟、頭孢他啶、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、復(fù)方新諾明、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、氨曲南、環(huán)丙沙星等；肺炎克雷伯菌對亞胺培南、厄它培南的耐藥率分別達(dá)41.43%和41.19%。見表6、表7。2) 鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌多種抗菌藥物的耐藥率均較高，對亞胺培南的耐藥率高達(dá)76.40%；對頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢他啶的總體耐藥率分別為76.40%、73.91%、73.29%；對氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、慶大霉素的總體耐藥率分別70.81%、40.37%、75.78%、62.73%；3 年間鮑曼不動桿菌對左旋氧氟沙星的耐藥率呈逐年上升趨勢，由50.88%上升至64.58%。銅綠假單胞菌對頭孢菌素類、β 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方合劑、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類等藥物的耐藥率均在25%以下；對亞胺培南的耐藥率呈逐年上升趨勢，由18.52%上升至36.67%，總體耐藥率為25.69%。見表8、表9。

表6 大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%,n)Tab.6 Drug resistance of E.coli to commonly used antibiotics (%,n)

表7 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%,n)Tab.7 Drug resistance of K.pneumoniae to commonly used antibiotics (%,n)

表8 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%,n)Tab.8 Resistance of A.baumannii to commonly used antibiotics (%,n)

表9 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%,n)Tab.9 Drug resistance of P.aeruginosa to commonly used antibiotics (%,n)

討論

血流感染是臨床面臨的一個非常棘手的問題。本研究結(jié)果顯示，血流感染以60 以上老年人多見，男性比例高于女性，且存在兩種及兩種以上細(xì)菌同時血流感染的情況。血流感染患者多合并較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如肺部感染、冠心病、呼吸衰竭及各種臟器組織感染或功能不全等。急診科和重癥監(jiān)護(hù)室患者血流感染占較大比例，這些患者情況大多比較危急，及時鑒定相關(guān)病原菌對拯救患者的生命尤為重要。

通過對本中心4 426 份陽性血培養(yǎng)標(biāo)本的統(tǒng)計分析，革蘭陽性菌占57.82%，革蘭陰性菌占38.12%，真菌占4.07%。革蘭陽性菌分離率高于革蘭陰性菌，這高于國內(nèi)相關(guān)報道[5-9]。其中凝固酶陰性葡萄球菌占34.00%，除與不同地區(qū)、不同病區(qū)的基礎(chǔ)疾病感染差異及臨床經(jīng)驗性用藥有關(guān)外，還可能與本研究未排除可疑污染菌株有關(guān)。革蘭陰性菌中穩(wěn)居前兩位的是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌檢出最多，其次為金黃色葡萄球菌，與近期相關(guān)研究報道一致[10-11]。

本研究顯示，葡萄球菌是血流感染最常見的革蘭陽性菌，以表皮葡萄球菌、人葡萄球菌為代表的凝固酶陰性葡萄球菌占血流感染葡萄球菌的91.77%，形成以凝固酶陰性葡萄球菌為血培養(yǎng)主要檢出菌的趨勢。凝固酶陰性葡萄球菌雖然為一種機(jī)會致病菌，但在人體免疫功能低下時也能夠引起相關(guān)感染；另外，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，其耐藥性也越來越嚴(yán)重，具有較高耐藥性的凝固酶陰性葡萄球菌是免疫力低下患者的重要感染因素[12-13]。因此，檢出凝固酶陰性葡萄球菌時應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀、易感因素、血培養(yǎng)報陽次數(shù)、報陽時間等綜合判斷其是否是血流感染的真正感染菌[14-15]。金黃色葡萄球菌的檢出率為3.05%，其中MRSA 占26.61%，與國內(nèi)其他醫(yī)院的相關(guān)報道較一致[10]。本中心MRSA 對萬古霉素仍具有很高的敏感性，可作為其首選用藥。但有研究報道復(fù)方新諾明治療MRSA 引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、皮膚軟組織感染等比萬古霉素效果更佳[16-17]。我中心金黃色葡萄球菌株對復(fù)方新諾明的3 年總體耐藥率為12.90%，因此臨床醫(yī)生也可嘗試選用復(fù)方新諾明治療MRSA 引起的感染。我中心血培養(yǎng)屎腸球菌分離率占5.31%，糞腸球菌占1.69%。屎腸球菌對多種抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌，屎腸球菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、青霉素、左旋氧氟沙星的耐藥率均在80%以上，糞腸球菌對這幾種藥物的耐藥率均在30%以下。糞腸球菌對青霉素和氨芐西林、利奈唑胺、萬古霉素和替卡西林保持高度敏感性，屎腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素和替卡西林保持高度敏感性。本研究發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的屎腸球菌4 株，總體耐藥率為1.84%，由此可見腸球菌的耐藥形勢日趨嚴(yán)峻，臨床上需采取相關(guān)措施來控制耐萬古霉素腸球菌的產(chǎn)生和傳播。

血培養(yǎng)陽性細(xì)菌中革蘭陰性桿菌占38.12%，大腸埃希菌居第1 位，肺炎克雷伯菌緊隨其后，這兩種菌的耐藥譜相似，都對頭孢類藥物的耐藥率較高。本研究顯示，大腸埃希菌對頭孢曲松、氟喹諾酮類藥物和復(fù)方新諾明的耐藥率均在50%以上，對慶大霉素3 年總體耐藥率為37.63%，對阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的敏感性較好，耐藥率均在10%以下，對亞胺培南、厄他培南的總體耐藥率分別2.58%、3.19%，說明血流感染中大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物仍具有高度的敏感性。大腸埃希菌除對左旋氧氟沙星的耐藥率呈逐年下降趨勢外，對其他藥物3 年無明顯規(guī)律性變化。肺炎克雷伯菌對青霉素類、第三/四代頭孢菌素、氟喹諾酮類及磺胺類抗菌藥物的耐藥率均在40%左右，對慶大霉素和復(fù)方新諾明的耐藥率呈逐年上升趨勢。同時碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌檢出率較高，其對亞胺培南、厄他培南的總體耐藥率均為43.71%。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的增多可能與臨床碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用有關(guān)[18]。腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)碳青霉烯酶是其耐碳青霉烯類藥物的主要機(jī)制，包括KPC 酶、金屬酶(IMP 酶、VIM 酶等)及細(xì)菌的外膜機(jī)制等[19]。肺炎克雷伯菌在醫(yī)院廣泛存在，可通過患者接觸或呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備傳播，通過質(zhì)粒傳遞等方式導(dǎo)致院內(nèi)感染。碳青霉烯類耐藥的腸桿菌與較差的預(yù)后相關(guān)[20]，應(yīng)引起醫(yī)院的高度重視，加強(qiáng)多部門聯(lián)動，分析可能存在的危險因素，加強(qiáng)手衛(wèi)生的依從性，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，規(guī)范抗生素的合理使用，從源頭上進(jìn)行管控。

本次調(diào)查結(jié)果中的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主。鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率已高達(dá)76.40%，同時對其他β-內(nèi)酰胺類藥物敏感性均較差，對頭孢類、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星的耐藥率為70%～100%，對妥布霉素和左旋氧氟沙星的耐藥率也逐年上升。這給臨床用藥帶來極大挑戰(zhàn)，使得臨床醫(yī)生只能選用替加環(huán)素、黏菌素等，甚至采用聯(lián)合用藥。銅綠假單胞菌對亞胺培南的總體耐藥率為25.69%，對阿米卡星和慶大霉素的效果較好，耐藥率均在15%以下。因此臨床醫(yī)生可以選用這些藥物作為經(jīng)驗用藥。銅綠假單胞菌僅對左旋氧氟沙星的耐藥率逐漸下降，對氨曲南、復(fù)方新諾明及亞胺培南的耐藥率逐年上升。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是院內(nèi)感染的重要病原菌[21-22]。尤其是泛耐藥鮑曼不動桿菌引起的血流感染患者預(yù)后較差，需引起臨床的高度重視，避免抗生素濫用造成泛耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生和傳播[23]。

綜上所述，我中心血流感染患者老年人居多，且多合并其他組織器官感染。引起血流感染的病原菌構(gòu)成復(fù)雜，耐藥菌株檢出率高，以凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌檢出率較高，應(yīng)引起醫(yī)院相關(guān)部門的重視，持續(xù)做好耐藥監(jiān)測工作，加強(qiáng)院感防控，規(guī)范抗生素的合理使用，防止耐藥菌的流行和傳播。