不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下相位角對老年男性肌少癥的診斷價值分析

曹夢宇，祁曉磊，周 明，林希圣，劉陪沛，劉金煒，彭 楠

1 解放軍總醫(yī)院研究生院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心，北京 100039；3 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100853；4 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，國家老年疾病臨床研究中心，北京 100853；5 中央軍委機關(guān)事務(wù)管理總局服務(wù)局保健室，北京 100034

肌少癥被定義為與年齡相關(guān)的骨骼肌肌量丟失以及肌肉力量損失和(或)身體功能的下降。已被公認(rèn)為一種新的老年綜合征，并在2016 年成為國際疾病分類(ICD-10) 正式編碼的一類疾病(M62.8)[1-2]。肌少癥與健康狀況差和不良預(yù)后事件有緊密的聯(lián)系[3]。因此，早期診斷和防治肌少癥至關(guān)重要。但目前肌少癥的診斷缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”。各標(biāo)準(zhǔn)之間存在一定程度的差異[4-9]。生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis，BIA)是臨床上評估骨骼肌肌量的方法之一。在BIA 的各項指標(biāo)中，相位角(phase angle，PhA)是根據(jù)電容和電抗計算出來的電學(xué)指標(biāo)，可反映軟組織的數(shù)量和質(zhì)量、營養(yǎng)狀態(tài)、身體功能，也能反映細(xì)胞結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞膜的完整性，較高的相位角代表較高的細(xì)胞功能[10-13]。低相位角在預(yù)測營養(yǎng)不良、衰弱、各種疾病預(yù)后和死亡風(fēng)險中均有報道[14-15]。但目前相位角與肌少癥的關(guān)系仍存在爭議[16-17]。因此，本文擬研究在老年男性人群中，相位角是否與肌少癥的診斷要素相關(guān)，相位角在不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下是否均可預(yù)測肌少癥的發(fā)生，以及相位角作為肌少癥診斷指標(biāo)的價值和意義。

對象和方法

1研究對象 本研究收集2019 年4 -7 月北京市多個社區(qū)共1 009 例老年男性的數(shù)據(jù)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1) ≥ 60 歲老年男性；2)能夠配合完成相關(guān)測試項目；3)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)無法獨自站立；2)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病影響活動；3)心肺腹等各系統(tǒng)疾病急性期或終末期；4)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法進(jìn)行溝通；5)心臟起搏器置入或其他體內(nèi)金屬置入。研究程序根據(jù)《赫爾辛基宣言》原則進(jìn)行。研究方案得到解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心倫理委員會和機構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)(審批號：S2019-140-01)。

2BIA 測量 使用人體成分分析儀(型號Inbody770，韓國首爾博迪有限公司) 檢測50 kHz 頻率的全身相位角。測試前保證空腹或進(jìn)食后至少2 h，以避免水合狀態(tài)過高造成的干擾[18]。參與者四肢接觸電極，通過身體對交流電的阻力測出電阻和電抗，并根據(jù)公式PhA=-arctan(R/Xc × 180°/Π)計算出相應(yīng)的值。其他測試指標(biāo)包括骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle index，SMI)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等。

3握力測量 通過手持式握力儀(JAMAR)測量握力。受試者保持坐位，肘關(guān)節(jié)呈直角(測試肢與軀體保持15°)，并用力握緊保持5 s，然后放松。共測量3 次，每次中間休息1～2 min，取優(yōu)勢手最大握力值。

4身體功能測量 包括6 m 步速、5 次起坐時間、平衡功能測試等。具體評估方法見文獻(xiàn)[19-20]。其中簡易體能狀況量表(short physical performance batter，SPPB)評分是指5 次起坐時間得分、平衡測試得分以及步速得分總和，總計0～12 分。評分 ≤ 9 分提示低功能狀態(tài)。

5實驗室指標(biāo) 化驗指標(biāo)包括血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、空腹血糖(glucose，Glu)、白蛋白(albumin，Alb)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)等，所有抽血化驗均在清晨空腹時進(jìn)行。

6診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國際上多個肌少癥工作組出臺了專家共識及診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究選取現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的6 種不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對肌少癥進(jìn)行獨立診斷。包括亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)、歐洲肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)、國際肌少癥工作組(International Working Group on Sarcopenia，IWGS) 及美國國立衛(wèi)生研究院基金會(Foundation for the National Institutes of Health，F(xiàn)NIH)[4-9]。其中AWGS和EWGSOP 分別在2020 年和2019 年對之前的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，即為AWGS2 和EWGSOP2。具體標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 肌少癥的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Different diagnostic criteria for sarcopenia

7統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0(IBM，Chicago，IL)進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量以表示，多組間比較為單因素方差分析。應(yīng)用Spearman 相關(guān)性分析研究相位角與各因素的相關(guān)性；建立非條件logistic 回歸模型，以是否患有肌少癥作為因變量，分別將SMI、BMI、握力、步速、SPPB、實驗室指標(biāo)等作為自變量帶入回歸模型中。單因素回歸分析各個診斷標(biāo)準(zhǔn)下預(yù)測肌少癥風(fēng)險的因素，將單因素回歸分析中P＜0.05 的因素納入多因素logistics 回歸分析，最終在多因素回歸分析中得到的P＜0.05 的因素即為肌少癥的危險因素。為進(jìn)一步探討相位角對肌少癥發(fā)生的預(yù)測診斷評估價值，繪制ROC 曲線，根據(jù)AUC 面積判斷相位角對肌少癥的診斷價值。再以軟件擬合ROC 曲線讀取約登指數(shù)最大值，對應(yīng)計算最佳截斷值、敏感度、特異性。在各項統(tǒng)計學(xué)分析中，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1不同年齡組相位角參數(shù)及相關(guān)指標(biāo) 受試者年齡為60～98(73.9±5.42)歲(n=1 009)。相位角的平均值為4.89° ± 0.70°，將年齡按照60～69 歲、70～79 歲、80～89 歲及90 歲以上分為4 組。其中相位角在各年齡段的值分別為5.35° ± 0.51°、4.88° ± 0.49°、4.34° ± 0.51°、3.73° ± 0.57°。隨著年齡的增加，老年人PhA、SMI、握力及功能均呈現(xiàn)不同程度的下降。見表2。

表2 不同年齡段老年人身體素質(zhì)指標(biāo)比較(n=1 009)Tab.2 Average value of measurement indexes of body function for each age group (n=1 009)

2不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的肌少癥患病率 AWGS2、AWGS1、EWGSOP2、EWGSOP1、IWGS、FNIH診斷肌少癥的例數(shù)分別為87 例(8.6%)、60 例(5.9%)、54 例(5.4%)、123 例(12.2%)、87 例(8.6%)、23 例(2.3%)。不同診斷方法間患病率差異顯著。隨著年齡的增加，肌少癥患病率逐步升高。90 歲以上老年人肌少癥患病率可高達(dá)25%～54.4%。見圖1。

圖1 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下各年齡組肌少癥的患病率Fig.1 Prevalence of sarcopenia in different age groups under different diagnostic criteria

3相位角與各因素間的相關(guān)性 相位角與年齡、SMI、握力、步速、SPPB(r=-0.685、0.416、0.509、0.487、0.403，P＜0.001) 呈中等程度相關(guān)；與BMI 相關(guān)性弱(r=0.201，P＜0.001)。此外，多元線性回歸分析結(jié)果顯示年齡、SMI、握力、步速、SPPB 與相位角呈線性關(guān)系(B=-0.040、0.153、0.007、0.220、0.044，P＜0.05)，整體回歸模型的校正回歸系數(shù)R2=0.563。見表3。

表3 相位角與肌少癥相關(guān)因素之間的相關(guān)性Tab.3 Spearman correlation analysis and multiple linear regression analysis for phase angle and other factors of sarcopenia

4肌少癥的危險因素分析 將單因素分析篩選出的各因素(P＜0.05) 納入多因素logistics 回歸分析，結(jié)果顯示除FNIH 標(biāo)準(zhǔn)外，其他診斷標(biāo)準(zhǔn)下低相位角(OR=0.263～0.584，P＜0.05)、高齡(OR=1.126～1.177，P＜0.05)、低BMI(OR=0.687～0.753，P＜0.05)均為預(yù)測肌少癥的風(fēng)險因素。FNIH 標(biāo)準(zhǔn)中，低相位角(OR=0.258，P=0.02)、高齡(OR=1.298，P＜0.001)為預(yù)測肌少癥的風(fēng)險因素。由此可見，在不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)下預(yù)測肌少癥風(fēng)險的因素不盡相同，但各標(biāo)準(zhǔn)中低相位角及高齡均為肌少癥的預(yù)測因素。見表4。

表4 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下肌少癥預(yù)測因素的多因素logistics 回歸分析Tab.4 Multiple logistic regression of factors associated with sarcopenia under different diagnostic criteria

5相位角的截斷值及ROC 曲線下面積 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下，相位角的AUC 為0.804～0.942，敏感度為61.0%～91.3%，特異性為73.8%～89.1%。在FNIH 標(biāo)準(zhǔn)中相位角AUC 最大，敏感度最高，有較高的診斷價值，相比之下在EWGSOP1 中相位角診斷價值較低。各診斷標(biāo)準(zhǔn)間相位角截斷值的差異并不大，在AWGS2、AWGS1、EWGSOP2、EWGSOP1、IWGS、FNIH 中分別為4.55°、4.15°、4.55°、4.35°、4.45°和4.25°，平均值為4.38° ± 0.16°。見圖2。

圖2 不同標(biāo)準(zhǔn)下相位角診斷肌少癥的ROC 曲線Fig.2 ROC curves of phase angle in diagnosis of sarcopenia under different criteria

討論

研究報道肌少癥的患病率為8%～50%，范圍波動較大，可能的原因是目前肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一[21]。一項研究將EWGSOP2 與EWGSOP1進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)EWGSOP1 的肌少癥患病率明顯高于EWGSOP2(27.7%vs18.1%，P＜0.05)[22]。最近一項研究對中國社區(qū)老年人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，EWGSOP2(男6.5%，女3.3%) 下的肌少癥患病率明顯低于EWGSOP1(男22.3%，女11.7%)、AWGS(男10.9%，女8.0%)、IWGS(男24.5%，女11.0%)，但高于FNIH(男6.0%，女1.7%)[23]，與本研究結(jié)果基本一致。在本研究中，肌少癥患病率由高至低依次為EWGSOP1、IWGS、AWGS2、AWGS1、EWGSOP2、FNIH。除此之外，肌少癥的患病率也與研究人群有關(guān)。一些研究人群是急診住院者，因此肌少癥的患病率可高達(dá)62.8%，遠(yuǎn)高于正常人群的發(fā)病率[17]。本研究中，肌少癥患病率為2.3%～12.2%，患病率偏低可能與本研究人群為日常運動水平良好的健康老年男性有關(guān)。

研究顯示相位角與握力及其他運動指數(shù)顯著相關(guān)，高相位角與高肌肉功能(手部握力和膝關(guān)節(jié)伸展力)及高活動水平存在顯著的正相關(guān)關(guān)系[24]。相位角與步速等功能水平呈中度相關(guān)，并且隨著功能下降而逐漸降低。可能的原因是低相位角的人表現(xiàn)出肌量的減少和肌力的減弱，進(jìn)一步導(dǎo)致身體功能表現(xiàn)不佳[25]。以上的研究結(jié)果均證明相位角與肌少癥的診斷因素存在緊密的相關(guān)性，因此相位角可以作為預(yù)測肌少癥風(fēng)險的重要因素。但也有研究持相反的意見，一項巴西的研究認(rèn)為相位角對肌少癥的診斷成分(肌量、肌力及功能) 的預(yù)測能力較低[17]。在該研究中，相位角與SMI 僅在男性中有相關(guān)性，并且在多元線性回歸中肌量未留在回歸模型中，且總回歸系數(shù)低于15%，模型預(yù)測能力較低。其原因可能與該研究的人群為住院人群且樣本量較小(n=152)有關(guān)。本研究顯示，相位角與年齡、肌力、肌量、身體功能呈中度相關(guān)，且多元線性回歸分析的調(diào)整回歸系數(shù)R2=0.563，說明相位角在本研究人群中是預(yù)測老年患者肌少癥風(fēng)險的一個較好的指標(biāo)。目前已有一些研究表明低相位角是肌少癥的預(yù)測因素[17]。Marini 等[26]發(fā)現(xiàn)在門診人群中，肌少癥患者的阻抗較非肌少癥患者明顯更高。本研究也發(fā)現(xiàn)，低相位角在所有診斷標(biāo)準(zhǔn)中均為肌少癥的預(yù)測因素。

相位角的平均值在各項研究中有所不同。巴西的一項包含249 844 名正常健康受試者的Meta分析顯示，相位角的平均值隨著年齡的增長而明顯減少，健康老人男性60 歲以上相位角的平均值為6.5°，女性為5.6°[27]。Barbosa-Silva 等[28]給出了德國70 歲男性(6.2° ± 1.0°)和女性(5.6° ± 1.0°)相位角的平均參考值。相位角平均值的差異與診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇、種族差異以及受試人群的選擇均有一定的關(guān)系。研究顯示亞洲人群的相位角值一般較低[29]。本研究中，我們僅納入了60 歲以上的老年男性受試者，相位角的平均值為4.89° ± 0.70°，較既往文獻(xiàn)報道的值稍低，這可能與我們的人群種族相關(guān)。我們還將相位角按年齡分組進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)相位角隨著年齡的增加呈直線下降趨勢。

不同研究中相位角在肌少癥中的截斷值也不盡相同。研究報告相位角的最佳截斷值為3.5°～4.55°[16,30]。存在差異的原因可能是設(shè)備種類以及研究對象種族不同。本研究發(fā)現(xiàn)相位角截斷值為4.15°～4.55°，平均值為4.38° ± 0.16°。不同診斷標(biāo)準(zhǔn)間相位角的截斷值存在差異，但差異并不大。

本研究有兩個主要的局限性：1)本研究為單中心橫斷面研究，存在不可避免的選擇偏倚，并且無法推斷相位角在預(yù)測肌少癥進(jìn)展方面的作用，需要進(jìn)一步的縱向研究來闡明；2)本研究僅納入了男性患者，無法進(jìn)行性別間差異的對比，我們將進(jìn)一步收集女性患者的數(shù)據(jù)并研究性別間的差異。綜上，相位角與年齡、肌力、肌量、功能相關(guān)。在所有診斷標(biāo)準(zhǔn)中高齡、低相位角均為肌少癥的預(yù)測因素，說明相位角可以作為預(yù)測老年男性肌少癥風(fēng)險的有效指標(biāo)。總的來說，相位角易于測量，可對無法進(jìn)行功能測試的老年人進(jìn)行肌少癥的早期預(yù)測及診斷。

利益沖突聲明：無。