國醫大師楊春波辨治慢性泄瀉經驗

何友成，楊正寧，黃銘涵，胡光宏

國醫大師楊春波辨治慢性泄瀉經驗

何友成1，楊正寧2，黃銘涵1，胡光宏1

1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003；2.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122

楊春波教授為全國第三屆國醫大師，擅長診治脾胃相關疾病。楊老認為“脾胃濕熱”是慢性泄瀉的重要病機，濕熱久稽、脾腎不足、肝失疏泄是慢性泄瀉纏綿難愈、易于復發的關鍵。臨床上，楊老重視察舌診脈，認為應從“三因制宜”角度辨識慢性泄瀉，善以虛實寒熱、體質臟腑為辨證綱目，強調辨證過程需重視虛實主次關系，處方用藥善清化濕熱，并靈活佐以健脾益腎、理氣舒絡、運脾消導、安神之法。本文結合楊老治療慢性泄瀉的驗案，闡述楊老辨治本病的臨證思路，以期對臨床診治有所啟發。

名醫經驗；楊春波；國醫大師；慢性泄瀉

臨床上，慢性泄瀉以反復排便次數增多（每日不少于3次），糞質稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主要表現，病程一般在2個月以上[1]。目前，西醫治療多使用止瀉藥、微生態制劑、抗抑郁藥等[2-3]，雖有一定療效，但停藥后易復發。而中醫辨證論治則有一定優勢。福建中醫藥大學附屬第二人民醫院名譽院長楊春波教授為全國第三屆國醫大師，從醫近七十載，對慢性泄瀉診治有獨特見解，茲結合案例介紹如下。

1 病因病機

臨床上，慢性泄瀉因病程較長，且受體質、飲食、環境等因素影響，可出現虛實互見、寒熱錯雜、臟腑同病、他病并存的情況，不同證型間或互有交叉、相互轉化，或伴有其他疾病證候，或兼夾痰飲、濕濁等病理產物，故病因病機復雜，難以一證一方概之。

楊老認為，分析自然、社會環境及病患群體體質、病證的共性和個性特征，需重視“三因制宜”[4]。①因地制宜：福建地區亞熱帶季風性氣候顯著，年均溫度高，降水豐沛，河網密布，空氣濕度大，且飲食習慣偏于甜膩生冷，易致外濕彌漫、內濕氤氳，內外合邪，損脾礙胃，釀濕生熱，故臨床所見慢性泄瀉患者多兼見脾胃濕熱。②因人制宜：泄瀉主病之臟在脾，且久瀉更易傷脾，故氣虛質為本病患者常見體質共性。另因福建地域及飲食特點，本地區人群濕熱質尤為常見，故臨床辨治本病，還需兼顧個性，把握不同患者體質的差異性。③因時制宜：《素問?寶命全形論篇》有“人以天地之氣生，四時之法成”，故臨證需兼辨四時節氣與晝夜更替之陰陽變化。如長夏之季，陽氣升發在外，氣血趨表，腠理疏松，汗出涔涔，復因恣食生冷，濕邪內生，久則蘊脾化熱，腸道泌別清濁、傳化功能失司，遂成濕熱久瀉。

在病機方面，楊老倡“脾胃濕熱”理論，認為“脾胃濕熱”是慢性泄瀉的重要病機，濕熱留稽、脾腎不足、肝失疏泄是久瀉纏綿難愈、易于復發的關鍵[5]。①濕熱留稽：脾胃濕熱為外感濕熱、內傷飲食所致。外感濕熱，循經入里，終歸脾胃；內傷飲食或因脾胃素弱，致脾胃運化、升清降濁功能失調，“脾濕”與“胃熱”并見，濕熱相合，如油入面，膠結難解，故易留戀為患；又濕熱兼具陰陽兩性，可隨體質從熱化或寒化，甚則耗氣、損陽、傷陰、虧血。②脾腎不足：主要表現為脾胃氣虛，腎中元陰元陽不足。日常飲食起居失宜，或久病失治、誤治，或年老體弱，或素體稟賦不足等，均可致脾胃虧虛，甚則累及于腎，腎之陰陽虛損，如釜底無薪、釜中無水，致脾胃燥濕不濟，納運失司，水反為濕而谷反為滯，濕滯內停，脾胃升降失常，清濁不分，水谷夾雜而下，發為久瀉。③肝失疏泄：因社會生活節奏加快，患者受工作及生活壓力影響，或肝氣郁結，疏泄失職，或肝郁化火，肝氣亢逆，表現為郁怒不發或急躁易怒，久則肝橫逆犯脾，脾失健運，大腸傳化失司而發為“痛瀉”。若經久不治，脾虛日甚，氣血化生不足，則肝血不足，肝氣虛弱，升發無力，而發為氣虛下陷之久瀉。

2 辨治

楊老認為，察舌診脈對于辨識本病病機極為重要，舌脈可以佐證本病的癥狀、體征，明晰病邪性質及證候的虛實寒熱。楊老辨證重視以虛實寒熱為綱，臟腑體質為目，舉綱張目以論治。治療原則注重虛實主次關系，如邪實偏盛，則祛邪為先，佐以扶正；邪氣消散，正虛凸顯，則改以扶正為主，兼清余邪。

2.1 分型論治

2.1.1 脾胃虛弱，濕熱蘊腸

證見大便黏膩不爽，氣味臭穢，肛門灼熱，里急后重，口干苦，喜飲，平素神疲困倦，面黃油膩，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈濡數或滑數。治宜清熱化濕、健脾調氣。方用楊氏清化腸飲合達原飲、四君子湯化裁。楊氏清化腸飲乃楊老創制，由茵陳、白扁豆、黃連、厚樸、佩蘭、豆蔻、薏苡仁、赤芍、仙鶴草、地榆炭組成。

2.1.2 脾虛食滯，胃腸蘊熱

證見大便酸臭，脘腹痞滿，食欲不振，納少，不知饑，平素神疲困倦，面黃形瘦，舌淡紅，苔微黃膩，脈細弱。治宜健脾消導、清化濕熱。方擬《證治準繩》健脾丸合清化腸飲加減。

2.1.3 脾陽不足，寒濕內蘊

證見平素大便稀溏或質軟、不成形，氣味不甚臭穢，脘悶腹痛，喜溫喜按，口淡喜嘔，肢冷神疲，舌淡紅，苔白膩，脈濡緩。治宜溫中健脾、祛濕止瀉。方選理中丸合平胃散、藿香正氣散加減。

2.1.4 脾虛夾濕，中氣下陷

證見大便時溏時瀉，遷延反復，經久不愈，甚則脫肛，脘悶食少，稍進油膩則便數增多，平素神疲困倦，少氣懶言，面黃少華，舌淡，苔白膩，脈細弱或虛緩。治宜健脾益氣、化濕升陽。方用參苓白術散合補中益氣湯加減。

2.1.5 肝郁脾虛

證見腹痛欲瀉，瀉后痛減，每于情緒緊張或憂郁惱怒時反復發作，伴腹中雷鳴，知饑納少，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治當調和肝脾。方以痛瀉要方加減。

2.1.6 脾腎不足

證見糞質稀溏，甚則完谷不化，平素神疲困倦，形寒肢冷，但時有烘熱汗出，心煩易怒，或伴腰膝酸軟，小溲清長，夜尿頻多，舌淡，苔白，脈沉細緩。治宜健脾益腎。方用四君子湯合黃芪、黃精、菟絲子、淫羊藿、益智仁加減。若為典型五更泄者，亦參用理中丸合四神丸加減。

2.2 辨治特色

楊老辨治本病，概之有以下特點：①善于祛濕，尤重清化。本病常用的祛濕之法有健脾淡滲、芳香化濕、苦溫燥濕、苦辛泄濕等。健脾淡滲之品，如茯苓、白扁豆、薏苡仁等，既可滲利濕邪以祛邪，又可健脾益氣以扶正。若伴小便短赤、淋瀝澀痛，乃濕熱蘊結下焦，亦須用澤瀉、車前草等以清利濕熱，但每多伍以白芍、炙甘草酸甘化生氣陰，以防苦寒淡滲之品耗氣傷津。對濕重、苔厚膩、脘悶嘔惡者，需酌用苦燥之品。偏寒則宜苦溫燥濕，藥用蒼術、檳榔、草果、豆蔻、厚樸、砂仁等；濕熱則應苦寒燥濕，藥用黃芩、黃連、茵陳、仙鶴草等。對濕輕、苔膩、身重者，多用葉類藥以芳香化濕，如佩蘭、藿香等。但楊老尤重清化之法，其經驗方清化腸飲適用于濕熱蘊腸證，方以茵陳、黃連苦寒燥濕，白扁豆、薏苡仁健脾淡滲，厚樸、豆蔻苦溫燥濕，佩蘭芳香化濕，仙鶴草、地榆炭清腸止瀉。全方化濕而不溫燥，清熱而無傷陽之嫌。若遇腸鳴漉漉，或食已即痛瀉，此為脾虛夾濕兼風動，治宜健脾滲濕之余，佐以苦辛泄濕，藥如防風、荷葉、厚樸等。②重視健脾益腎。脾虛乃久瀉的關鍵病機，故無論何種主證之久瀉，均酌加健脾之品，如白扁豆、薏苡仁、茯苓、白術等。部分患者泄瀉日久，脾病及腎，致腎陰陽不足，則兼顧培補元陰元陽，藥用黃精、菟絲子、淫羊藿、益智仁等。③兼顧運脾消導、調氣舒絡。久瀉則脾胃虧虛，納運失司，水谷飲食難消，可見或不知饑，或多食則脘痞、便泄甚則完谷不化，宜酌加運脾消導之品，如神曲、山楂、谷芽、麥芽等；而泄瀉日久，易耗傷氣血、損及陰陽，兼濕熱邪實留戀，虛實夾雜，更易致氣滯腸絡瘀阻，可見腹滿、舌質兼瘀象，常酌以厚樸、赤芍等調氣舒絡。④不忘安神。慢性泄瀉或因情志不調，或耗傷氣血，或損陰傷陽等，可致陰陽失交，心神不寧。此時可佐以寧心安神之品，常用龍骨、牡蠣、琥珀、茯苓等。

3 典型病例

案例1：患者，女，51歲，2019年2月15日初診。反復大便溏薄4個月，腸鏡示“慢性結腸炎”，曾服中藥治療，療效不佳。刻下：大便稀溏、日行三四次，每于晨起、情緒緊張、飯中或飯后即作，便前下腹悶痛、腸鳴，便后痛減覺舒，右脅痛，脘腹脹悶，餐后加重，疲乏，心煩易怒，口干苦，不知饑，納少，眠差、每晚僅睡4 h，小便調，舌淡黯，苔白膩而微黃，脈左弦右緩。辨證屬肝脾不調、脾虛濕盛，兼郁熱、血瘀。治法：健脾滲濕、調和肝脾、清解郁熱。處方：黨參15 g，茯苓15 g，白扁豆12 g，白術9 g，陳皮6 g，赤芍9 g，防風3 g，黃連3 g，焦山楂9 g，炒麥芽、炒谷芽各15 g，仙鶴草30 g，地榆炭12 g，砂仁4.5 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年2月22日二診：大便偶可成形、日行二三次，便前下腹悶痛減輕，脘腹脹悶、右脅痛、疲乏減輕，但復覺中脘嘈雜不舒，食欲轉佳，但夜寐如前，余如前。守方去白扁豆、白術、地榆炭，加龍骨（先煎）15 g、牡蠣（先煎）15 g、琥珀4.5 g。繼服7劑。

2019年3月1日三診：大便基本成形、質地稍軟、日行二三次，便前下腹悶痛、脘腹部脹悶、嘈雜明顯減輕，仍口干口苦，自覺心煩不甚以往，精神可，疲乏減輕，納可，夜寐稍有改善，脈左弦（緊張度較前有所減輕）右緩，余同前。守方去黃連、陳皮，加黃芩4.5 g、佩蘭10 g，繼服7劑。

2019年3月8日四診：大便基本正常、日行二三次，已無明顯便前腹痛、脘痞、嘈雜，口干苦大為減輕，偶遇瑣事仍有心煩急躁，但可較快自我平復，夜寐有5～6 h，醒后可緩緩入睡，舌淡紅黯，苔白而微膩，脈左細右緩。守上方繼服7劑后，諸癥基本消失，舌淡紅黯，苔白而微膩，脈細緩。予參苓白術散善后。

按：本案患者乃肝脾不調、脾虛濕盛，兼有郁熱、血瘀，其病在大腸，而涉肝脾兩臟，以脾胃氣虛為本，肝郁、濕盛、郁熱、血瘀為標。脾虛肝郁，濕邪內盛，故見泄瀉脘悶、脅腹作痛、疲乏納少等；肝郁化火，上擾心神，故心煩易怒、口干苦、夜寐不寧；舌淡紅黯、苔白膩微黃、脈象左弦右緩，為脾虛肝郁、濕邪內盛，兼有郁熱、血瘀之佐證。故治療首重健脾，實土以御木乘，疏肝、柔肝次之，再遣祛濕清熱、運脾消導、斂腸止瀉之品對癥治療。方中黨參、茯苓、白術、白扁豆，取參苓白術散之意，益氣健脾、祛濕安神，共為君藥；合痛瀉要方，以陳皮理氣燥濕，赤芍柔肝活血，防風疏肝、醒脾、勝濕，還可升發清陽，三者既助君藥健脾祛濕之功，又調肝活血以兼顧肝“體陰用陽”特性，為臣藥；黃連清熱燥濕，焦山楂、炒麥芽、炒谷芽消導、疏肝、活血，仙鶴草、地榆炭清腸止瀉，六藥聯用以治標，共為佐藥；砂仁化濕和中，為使。二診時，諸癥緩解，大便質地改善，但夜寐如前，復有中脘嘈雜等，遂守方暫去地榆炭、白扁豆，加琥珀鎮心安神，龍骨、牡蠣平肝潛陽、重鎮安神，且制酸和胃。三診時，嘈雜減、寐轉佳，但仍口干口苦，慮其口干應為脾虛濕盛、津不上承，口苦為肝膽郁熱，故易陳皮為佩蘭以治口味異常，易黃連為黃芩以清肝膽郁熱。四診時，諸癥續減，故守方鞏固后，予參苓白術散善后，扶正健脾，清退余濕。

案例2：患者，女，60歲，2020年4月17日初診。反復便溏3年余。刻下：大便溏軟、2～4次/d，伴中脘痛，口干，畏冷，時有烘熱，知饑欲食，寐差多夢，小溲短赤澀痛，舌淡紅黯，苔黃膩干，脈左弦、右細緩。辨證為濕熱內蘊。治法：清化濕熱、調氣舒絡，兼寧心安神、瀉熱通淋。方藥：茵陳12 g，白扁豆12 g，黃連3 g，茯苓10 g，木瓜10 g，豆蔻4.5 g，仙鶴草20 g，地榆炭15 g，川芎10 g，煅龍骨（先煎）15 g，煅牡蠣（先煎）15 g，琥珀6 g，澤瀉10 g，炒白芍10 g，炙甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

2020年4月24日二診：大便溏、每日1次，自訴復診前兩日貪食葷腥食物后偶發中脘脹痛，不知饑，無口干口苦，寐轉佳，小便淋瀝澀痛改善，舌稍紅，苔黃膩，脈左弦、右細緩。復查尿常規示：白細胞2+，潛血+。急則治標，治以清化理氣、消食舒絡為主。方藥：茵陳10 g，白扁豆12 g，茯苓15 g，黃連3 g，枳殼10 g，砂仁4.5 g，焦山楂12 g，麥芽、谷芽各15 g，澤瀉10 g，蒲黃10 g，炒白芍10 g，炙甘草3 g。繼服7劑。

2020年5月8日三診：便溏明顯緩解、1～2次/d，脘痛改善，無口干口苦，但覺畏冷、烘熱，腰酸，納可，小便好轉，夜尿3～4次，寐安，舌淡紅黯，苔薄黃、根黃膩，脈左弦、右細緩。治宜健脾益腎、清化濕熱。方藥：黃精15 g，茯苓15 g，白術10 g，菟絲子10 g，茵陳10 g，砂仁4.5 g，黃連3 g，仙鶴草15 g，地榆炭15 g，枳殼10 g，澤瀉10 g，蒲黃10 g，炒白芍10 g，炙甘草3 g。繼服10劑。

2020年5月18日四診：大便基本正常、唯質地偏軟，中脘脹痛若失，腰酸、畏冷、烘熱明顯減輕，小便短赤澀痛續減，夜尿2～3次，納可寐安，舌淡紅黯，苔薄黃，脈左弦、右細緩。守方繼服7劑后，以參苓白術散鞏固善后。

按：本案患者以“反復便溏3年余”為主訴，主證屬濕熱內蘊、脾腎不足。脾胃虧虛，運化失權，升降失調，清濁不分，濕熱蘊腸，故大便溏；濕熱中阻，胃失和降，故見中脘悶痛；濕熱內蘊，津不上承，故口干；濕熱蘊結下焦，故小便短赤澀痛；腎之陰陽兩虛，陽虛則寒，陰虛則熱，故畏冷、烘熱并存；濕熱上擾心神，故寐差多夢；舌淡紅黯、苔黃膩干、脈左弦右細緩，為濕熱內蘊，兼夾血瘀、氣滯之征象。總之，本案雖有脾腎虛損，但濕熱上擾心神、下注膀胱，故治宜理脾清化、調氣舒絡為先，待濕熱消退，改健脾益腎之法以圖全功。初診方中茵陳清利濕熱、黃連苦寒燥濕，共奏理脾清化之功，同為君藥；白扁豆、茯苓健脾滲濕，豆蔻化濕行氣，木瓜和胃祛濕，俱為臣藥；仙鶴草、地榆炭清腸止瀉，煅龍骨、煅牡蠣、琥珀重鎮安神，川芎為“血中氣藥”，功可理氣活血，澤瀉泄熱通淋，共為佐藥。炒白芍之用，其意一為合炙甘草為芍藥甘草湯，酸甘化陰，既可止痛，又防前藥耗氣傷陰；二為合川芎、澤瀉、茯苓，有“當歸芍藥散”之意，功可養血柔肝、健脾利濕、通淋止痛。二診時，患者泄瀉頻次減少，小便淋瀝澀痛改善，但于飲食不慎后出現中脘脹痛、不知饑等癥，結合舌脈，辨為濕熱內蘊，兼食滯內停、氣機阻滯，故治以清化理氣、消食舒絡為主。因夜寐轉佳、便溏次數減少，故去龍骨、牡蠣、琥珀、仙鶴草、地榆炭等，加焦山楂、麥芽、谷芽消食和胃，枳殼理氣寬中，易川芎為蒲黃散瘀通淋，易豆蔻為砂仁化濕開胃。三診時，諸癥明顯改善，唯大便溏軟，苔由厚轉薄，而畏冷、烘熱、腰酸等脾腎不足轉為主要矛盾，說明濕熱漸消，病勢已緩，故以治本為主，培補脾腎。方中君以黃精、白術、茯苓、菟絲子健脾益腎；臣以茵陳、砂仁、黃連清化濕熱而退余邪；佐以仙鶴草、地榆炭、澤瀉、蒲黃分消濕熱于前后二陰，予濕熱邪氣出路，枳殼理氣消脹；使以炒白芍、甘草，酸甘化陰、調和諸藥。四診時效不更方，再進7劑后以參苓白術散善后鞏固。

4 小結

楊老認為，慢性泄瀉的辨治需因地、因人、因時把握其病機共性和特性，還應認識到“脾胃濕熱”是本病的重要病機，濕熱留稽、脾腎不足、肝失疏泄是慢性泄瀉病程纏綿、易于復發的關鍵。治療上，需以虛實寒熱、臟腑體質為綱目辨證施治，注重把握證候虛實主次關系的基本原則。邪實偏盛，則以祛邪為先，佐以扶正；正虛凸顯，則以扶正為主，兼清余邪。用藥方面，楊老重視祛濕、理氣舒絡、健脾益腎、運脾消導、安神之品，尤重清化，且立“清化濕熱”法，創清化腸飲治療久瀉之濕熱蘊腸證者。此外，楊老臨證重視察舌診脈，認為舌脈可較為客觀反映邪正特點，有助于把握病因、病機，提高辨證論治的準確性和精確性。

[1] 張聲生,王垂杰,李玉鋒,等.泄瀉中醫診療專家共識意見(2017)[J].中醫雜志,2017,58(14)：1256-1260.

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[4] 王文榮,楊春波.脾胃濕熱證治思路及用藥經驗[N].中國中醫藥報, 2017-01-02(004).

[5] 楊春波,駱云豐,任彥,等.楊春波教授辨治脾胃濕熱臨證法要[J].中國中西醫結合消化雜志,2019,27(7)：483-484.

Experience of National TCM Master Yang Chunbo in Syndrome Differentiation and Treatment of Chronic Diarrhea

HE Youcheng1, YANG Zhengning2, HUANG Minghan1, HU Guanghong1

Professor Yang Chunbo, the third national master of TCM, specializes in diagnosis and treatment of spleen and stomach related diseases. He points out that the important pathogenesis of chronic diarrhea is “spleen-stomach damp-heat”. The key reason why chronic diarrhea tends to relapse and hard to heal is long-time retention of dampness and heat, spleen-kidney deficiency and liver dysfunction of conveyance and dispersion. In clinic, Professor Yang attaches great importance to the tongue and pulse diagnosis, considers that chronic diarrhea should be distinguished and understood from the perspective of “treatment in accordance with three categories of etiologic factors”. He is good at using asthenia and sthenia, cold and heat, constitution, and viscera as the outline of syndrome differentiation, and emphasizes the primary and secondary relation of deficiency and excess. Professor Yang is expert at prescribing and medication to clear away heat and dampness combined flexibly with the methodsof strengthening the spleen and benefiting kidney, regulating qi and dredging meridian, helping the transforming function of the spleen, promoting digestion, removing food retention and tranquilizing the mind. This article elaborated on Professor Yang’s clinical thinking of syndrome differentiation and treatment on this disease by combining his cases of treating chronic diarrhea in the hope of enlightening clinical diagnosis and treatment.

experience of famous doctors; Yang Chunbo; national TCM master; chronic diarrhea

R259.744

A

1005-5304(2021)08-0124-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.202007400

國家中醫藥管理局全國中醫藥創新骨干人才培訓項目（2019年）；福建省中醫藥科研課題（2017FJZYJC206）；福建省衛健委中青年骨干人才培養項目（2019-ZQN-79）

黃銘涵，E-mail：huangminghan2010@163.com

（收稿日期：2020-07-20）

（修回日期：2020-08-17；編輯：梅智勝）