王行寬基于絡病理論治療糖尿病心臟病經驗

張杼惠，劉建和，曹蛟，指導：王行寬

王行寬基于絡病理論治療糖尿病心臟病經驗

張杼惠1，2，劉建和2，曹蛟1，2，指導：王行寬2

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

王行寬教授認為，糖尿病心臟病基本病機為肝、心、腎三臟功能失調導致心絡不通，心絡失和則不寐，心絡不通則胸痹，心絡不榮則心脹，其基本治法為通補心絡，并創制以清肝瀉心湯為基礎方辨證用藥。本文介紹王教授辨治糖尿病心臟病的臨證思路，以期對臨床診治有所啟發。

名醫經驗；王行寬；糖尿病心臟病；絡病理論；清肝瀉心湯

糖尿病心臟病主要包括糖尿病性冠心病、糖尿病心肌病和糖尿病心臟自主神經病變，西醫治療主要有生活方式干預、控制血糖、冠狀動脈血流重建術、抗血小板藥物治療、糾正心血管危險因素等，但效果欠佳，而目前常用的胰島素、格列苯脲等降糖效果優異的藥物不但不能降低本病發病率，還可顯著增加糖尿病患者患糖尿病心臟病的風險[1]。結合臨床表現，糖尿病心臟病屬中醫學“消渴”“不寐”“胸痹”等范疇，可統稱為消渴心病。湖南中醫藥大學第一附屬醫院王行寬教授是首屆全國名中醫，第二、三、四、五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床工作50余載，倡導“多臟調燮、綜合治理、雜病治肝”，擅長診治心腦血管疾病。筆者有幸侍診左右，現將王老治療糖尿病心臟病經驗總結如下。

1 對病機的認識

王老認為，消渴乃肝、心、腎三臟同病，病機為肝失疏泄，心用太過，心肝郁熱，消灼腎之陰精所致[2]，而消渴心病，乃消渴日久遷延至絡脈所致。肝主疏泄全身氣機，心主血脈，肝、心二臟有調節全身氣血運行功能，腎主封藏，腎中所藏之精髓也是化生氣血的基本物質之一。絡脈為氣血運行通道，心肝郁熱，痰瘀閉阻，則絡脈不暢；肝腎不足，心氣虧虛，則絡脈不榮，絡脈失于濡養，不能運行氣血亦能導致不通。絡脈為病的這兩種病理實質皆為“不通”。現代醫學研究表明，糖尿病心臟病的發病機制主要為高血糖損害心臟的血管、肌肉、神經[3]。而高血糖是“脈絡-血管系統病變”的高危因素[4]96；仝小林院士認為，糖尿病心臟病存在絡脈瘀阻的糖毒性特異性表現[5]，具有“絡滯-絡瘀-絡閉”的病機演變過程。

總之，肝、心、腎三臟功能失調導致心絡不通為消渴心病的基本病機。早期乃心肝郁熱入絡，耗傷腎陰，郁熱擾絡，心絡失和，心神不安而不寐；日久心肝郁熱耗傷肝腎之陰，煎熬津液則成痰，灼傷血絡則成瘀，痰瘀閉阻絡脈，心絡不通，血脈不暢，心用失常而為胸痹；后期肝腎之陰精暗耗，陰液不足，陰精不能化氣生血，血虛則不能養氣，心氣虛則心絡失養，心陰乏則心絡澀滯，終致心體脹大而為心脹。

2 辨治

2.1 通補心絡為基本治法

葉天士針對絡病倡“絡以辛為泄”和“大凡絡虛，通補最宜”原則，吳以嶺院士[4]159提出“絡以通為用”，仝小林院士強調通絡法應貫穿糖尿病心臟病的治療始終[5]。王老基于絡病理論提出消渴心病治療基本思路在于通補結合以調暢心絡，通心絡以疏通絡脈之閉阻，補心絡以補養絡脈之虧虛。其中，通心絡包括辛溫通絡、芳香通絡、活血通絡等，補心絡則是在通心絡基礎上依氣血陰陽虧虛而行通補結合。

2.2 清肝瀉心湯為基礎方

基于上述認識，王老臨證以自擬清肝瀉心湯[6]加減進行治療。清肝瀉心湯（炒梔子、柴胡、生地黃、知母、百合、黃連、黃芩、天花粉）原為消渴之心肝郁熱證而設，由滋水清肝飲合瀉心湯、百合地黃湯化裁而成。方中黃芩入肝、膽經，苦寒瀉火，《長沙藥解》言其“除少陽之痞熱，退厥陰之郁蒸”；黃連入心、肝經，清心肝之火；梔子入心經，瀉火除煩。此三藥皆為苦寒之品，可直折火邪。火郁發之，柴胡有疏散郁結、和解退熱之效。上述四味苦降升散并舉，乃針對心肝郁熱而設。郁熱傷陰，清散郁熱為治標之法，補益陰液乃治本之策，故加天花粉生津止渴，《本草匯言》言其“治消渴之要藥”，又善通經絡而續絕傷，《醫學衷中參西錄》言其“善通行經絡”；消渴日久耗傷腎陰，生地黃入心、肝、腎經，善清熱養陰生津；百合伍知母為百合知母湯，有養心陰、清心熱之效。諸藥合用，攻補兼施，共奏清肝瀉心、滋陰潤燥之功。

消渴心病乃消渴日久不愈，遷延入絡，心之絡脈不暢或不榮所致，故王老常在清肝瀉心湯基礎上加入通心絡之品。

王老針對心肝郁熱，耗傷腎陰，郁熱擾絡，心絡失和，心神不安所致不寐，治以清肝瀉心、補益腎陰、清熱寧絡、通絡安神，在清肝瀉心湯原方基礎上加葛根、首烏藤、合歡花、蓮子心、酸棗仁、柏子仁。方中葛根為甘涼之品，善生津止渴，《神農本草經》言其“主消渴”，又形似藤類，為通絡之藥，《本草崇原》言其“延引藤蔓，則主經脈”；首烏藤屬藤莖類，以藤入絡，入心經，通心絡、安心神，《本草再新》言其“行經絡，通血脈”；合歡花疏郁理氣、安神活絡；酸棗仁養肝寧心安神；蓮子心清心絡之郁熱，引心火下交于腎；柏子仁補心絡。全方通補結合，共奏通心絡、補心絡、安心神之功。

針對肝腎陰虛，痰瘀閉阻，心絡不通，血脈不暢，心用失常所致胸痹，王老治以滋補肝腎、清肝瀉心、活血化痰、通利心絡，藥用清肝瀉心湯合小陷胸湯，加山萸肉、山藥、麥冬、地龍、九香蟲、丹參。方中重用山萸肉斂水生津，山藥補腎養陰，麥冬益胃生津，三者皆能滋補陰津、養陰濡絡；半夏化痰燥濕；瓜蔞清熱化痰，《本草衍義補遺》謂其“治消渴之神藥也”；丹參活血通脈，《本草求真》言其“入心包絡破瘀”，《本草正義》言其“宣絡蠲痹……通脈絡”；地龍性寒，味咸，善通經活絡、清熱熄風，又以其性寒，故能入絡清熱，性善走竄，故能通絡活血，《飲片新參》言其“宣散絡脈瘀熱”；九香蟲氣如茴香，有理氣止痛之效，《本草綱目》言其“治膈脘滯氣”，氣順則絡通。全方具有補肝腎、清心肝、除痰熱、化瘀血、通心絡之功。

針對肝腎之陰精暗耗，心之氣陰虧虛，心絡不榮，心體脹大所致心脹，王老治以補益肝腎、益氣養陰、清肝瀉心、養心榮絡，方以清肝瀉心湯合生脈地黃湯減黃連、黃芩用量，去梔子、百合、知母，加黃芪、丹參。消渴并發心脹屬消渴心病后期階段，肝腎陰精虧耗明顯，陰精不能上榮心絡，心之氣陰兩虛，而心肝郁火已不明顯，故去梔子、百合、知母，減黃連、黃芩用量；合用生脈地黃湯滋補肝腎之陰精，補益心之氣陰。全身之陰精根于腎，心肝郁熱日久耗傷腎陰，六味地黃丸乃補腎水之方，補益肝腎之陰精，《醫宗金鑒》言其“治腎精不足，虛火炎上”，肝腎之陰精盈滿則上榮心脈有源；生脈飲中三藥皆入心經，善入心絡而補心之氣陰；尤妙在黃芪補氣升提，意在使氣旺則血行；丹參通心絡、化瘀血，與黃芪相伍有益氣活血通絡之功，氣血流利則心絡通暢，其升提之性又可使腎水升而使心火降。

3 典型病例

患者，男，65歲，2020年5月5日初診。胸悶胸痛1年余，再發加重2月余。刻下：胸悶胸痛，口干喜飲，多食易饑，心煩，急躁易怒，夜寐夢擾，四肢麻木，腰膝疼痛，小便多，大便調，舌黯紅，舌下絡脈迂曲，苔薄黃而干，脈弦細。血壓148/100 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。既往有2型糖尿病10余年，高血壓病3年，高脂血癥。查：①冠狀動脈CTA：左前降支、左回旋支近端鈣化斑塊并輕度狹窄；②糖化血紅蛋白6.9%，空腹血糖8.2 mmol/L；③常規心電圖V2～V4導聯ST-T改變。1個月前在外院診為“糖尿病性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”。西醫診斷：2型糖尿病，糖尿病性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病3級（很高危組），高脂血癥。中醫診斷：胸痹。辨證：肝腎陰虛，心肝郁熱，痰瘀阻絡，心絡不通，心用失常，心神不安。治法：滋補肝腎、清肝瀉心、活血化痰、通利心絡、安神除煩。方以清肝瀉心湯合小陷胸湯加減：黃連5 g，黃芩10 g，梔子10 g，柴胡10 g，生地黃15 g，麥冬15 g，山藥20 g，山萸肉10 g，天花粉15 g，法半夏10 g，瓜蔞皮10 g，地龍10 g，九香蟲3 g，丹參15 g，百合20 g，知母10 g，首烏藤20 g。20劑，每日1劑，水煎，早晚分服。口服西藥：鹽酸二甲雙胍片0.5 g，每日3次；鹽酸貝那普利片10 mg，每日1次；阿司匹林腸溶片75 mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片20 mg，每日1次。

2020年5月25日二診：胸悶胸痛、口渴多飲明顯減輕，夜寐明顯好轉，心煩明顯改善，四肢麻木、腰膝疼痛稍有緩解，納可，小便量減少，大便調，舌黯紅，舌下絡脈迂曲，苔薄黃，脈弦細。復查空腹血糖7.0 mmol/L。守方去百合、知母，減黃連為3 g、黃芩為6 g、梔子為6 g，加雞血藤15 g、當歸10 g。繼服14劑。西藥同前。

2020年6月8日三診：胸悶胸痛、口渴多飲繼續好轉，腰膝疼痛明顯減輕，四肢麻木輕微，夜寐安，小便量減少，舌脈同前。空腹血糖6.1 mmol/L。改方：柴胡10 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，天冬15 g，麥冬15 g，山藥20 g，山萸肉10 g，天花粉15 g，法半夏10 g，瓜蔞皮10 g，地龍10 g，九香蟲3 g，丹參15 g，當歸10 g。繼服10劑。西藥同前。

按：本案患者既往有2型糖尿病病史多年，病情逐漸進展，出現胸悶胸痛等，結合輔助檢查可診斷為“糖尿病性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”。因患者屬“八八，天癸竭，精少”（《素問?上古天真論篇》），肝腎陰精虧虛，筋骨失養，故見腰膝疼痛；腎陰虧虛，不能上濟于心，加之肝氣郁結，日久郁而化火，則心中煩悶；擾亂心神則夜寐夢擾；肝為風木之臟，肝陰虧耗，肝體失養，加之肝郁不舒，郁而化火，故見急躁易怒；心肝之郁熱煎熬津液成痰，郁熱灼傷血絡成瘀，痰瘀閉阻心絡則見胸悶胸痛；麻屬氣虛，木屬血虛，氣血不充，絡脈不榮而見四肢麻木。方選清肝瀉心湯加山萸肉、山藥、麥冬清心肝之熱，補肝腎之陰；合小陷胸湯清利痰熱；加地龍、九香蟲、丹參通心絡、化瘀血；伍以首烏藤通心絡、安心神。

二診時，患者胸悶胸痛、口渴多飲等明顯減輕，心肝之郁熱已清大半，故減黃芩、黃連、梔子用量以防苦寒敗胃；夜寐明顯好轉，故去百合知母湯；四肢麻木，腰膝疼痛，乃絡脈不榮不通之證，治以通補結合，加雞血藤和血通絡、舒筋活絡，《飲片新參》言其“流利經脈”，當歸補血和血通絡，二者合用以補血榮絡、活血通絡。

三診時，患者胸悶胸痛、口渴多飲等繼續好轉，無心煩不寐等，乃心肝郁熱已除，故去黃連、黃芩、梔子，改以補益肝腎、生津益液治本之法緩圖，故加熟地黃與生地黃相伍，既填精益髓，又養陰生津，加天冬與麥冬相伍，相須為用，既增強滋陰清熱作用，又潤肺滋腎、清金益水，清金以制肝木，使肝木不亢，益水以滋肝體，使肝陰得養。諸藥合用，補益肝腎，通利心脈，榮養心絡。

[1] 李小清,王莉,牟道華,等.糖心安防治糖尿病心臟病的作用及其機理研究[J].中藥藥理與臨床,2016,32(3)：117-121.

[2] 范金茹.王行寬教授從心肝論治消渴病的經驗[J].湖南中醫學院學報,1998,18(4)：3-5.

[3] 邱俊霖,羅說明,周智廣.糖尿病心臟病研究進展[J].中國動脈硬化雜志,2020,28(8)：679-687.

[4] 吳以嶺.絡病學[M].北京：中國科學技術出版社,2004.

[5] 王青,劉彥汶,于曉彤.仝小林治療糖尿病性心臟病經驗[J].遼寧中醫雜志,2019,46(6)：1164-1166.

[6] 范金茹.王行寬臨床經驗集[M].長沙：湖南科學技術出版社,2012：167-168.

Experience of Wang Xingkuan in Treating Diabetic Heart Disease Based on Collaterals Disease Theory

ZHANG Zhuhui1,2, LIU Jianhe2, CAO Jiao1,2, Instructor: WANG Xingkuan2

Professor Wang Xingkuan believes that the basic pathogenesis of diabetic heart disease is the dysfunction of liver, heart and kidney, which leads to the blockage of heart collaterals, the disharmony of heart meridians leads to insomnia, the obstruction of heart collaterals leads to chest obstruction, and the heart distension occurs if the heart collaterals are not prosperous. The basic treatment method is to dredge and tonify the heart meridians, and create the syndrome differentiation medicine based onDecoction. This article introduced Professor Wang’s clinical thoughts of treating diabetic heart disease in order to enlighten the clinical diagnosis and treatment.

experience of famous doctors; Wang Xingkuan; diabetic heart disease; collaterals disease theory;Decoction

R259.871

A

1005-5304(2021)08-0121-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202008478

國家中醫藥管理局“王行寬全國名中醫傳承工作室”建設項目（2018年）；湖南省學位與研究生教育改革研究項目（2019JGYB163）；國家重大疑難疾病慢性心力衰竭中西醫協作試點項目（2018年）；湖南省自然科學基金科衛聯合項目（2018JJ6038）；湖南省中醫藥科研計劃項目（201703）；湖南中醫藥大學中醫學國內一流建設學科（2018年）

劉建和，E-mail：ljhtcm1@163.com

（收稿日期：2020-08-31）

（修回日期：2020-11-09；編輯：梅智勝）