基于動態博弈模型的患者行為與醫療費用關系研究

虎利森 杜穎

摘 要：在全民醫保和新醫改的背景下，從湖南省2013—2018年衛生總費用現狀分析的角度出發，結合利益相關者理論與患者行為理論，構建四階段動態博弈模型，研究患者行為與醫療費用的關系。結果發現，患者的就醫選擇行為對醫療費用有直接或間接影響，但患者的行為受到患者收入、患者文化程度、國家政策、報銷比例等多種因素的影響，使得具體的患者行為對醫療費用的影響程度大小不同。基于此，提出相應的對策建議，即通過縮小基本病種在上級醫院與基層醫院之間的差距;掃除患者在醫學上的“文盲”，壓縮信息不對稱空間;給患者賦權，促進患政合作治理;把握患者就醫行為特征與個體差異，鼓勵患者主動參與溝通，促進醫患雙方共同進步等，以期達到控制醫療費用不合理增長的目標。

關鍵詞：博弈模型;患者行為;醫療費用

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2021）18-0071-04

引言

國家衛生健康委員會公布的數據顯示，截至2019年，我國基本醫保覆蓋率超過98%。隨著我國居民收入水平的逐步提高，居民對健康的需求日益增加，加之我國人口老齡化趨勢加快和全民醫療保險制度的逐步推進，雖然個人衛生支出占衛生總費用比重從2013年的34.3%下降至2018年的28.8%，但在2013—2018年間，我國衛生總費用從31 661.5億元增加至57 998.3億元，呈現出持續增長的態勢，年均增速13.9 %。但是我國的國內生產總值從2013年的588 141.2億元增長至2018年的900 309.5億元，平均增長率僅為8.85%。衛生總費用的年均增速高于同期GDP年均增速5.05個百分點，衛生總費用占GDP比重由5.38%增加到了6.44%。由此可以看出，我國衛生費用增長速度與經濟增長不同步。因此，如何實現醫療費用的有效控制，避免其高速不合理的增長，以及所涉及到的醫療費用的籌資、使用等問題依然嚴峻。長期以來，醫療費用的相關問題是我國公眾持續關注的核心問題之一，也是國內外相關學者熱衷研究的熱點之一。在了解我國衛生總費用情況的基礎上，以湖南省作為本次研究地區。湖南省不僅是我國的人口大省，也是經濟大省。根據《2019年中國統計年鑒》，2018年湖南省衛生費用總量與經濟發展水平呈現出不同步的狀態，2018年湖南省國內生產總值36 425.78億元，在全國排名第8。人均地區生產總值為52 949元，在全國排名第16。人均衛生總費用3 601.22元，在全國排名第22。醫療經濟負擔（亦稱疾病經濟負擔）是指因健康需求而消耗的一切現實或潛在的資源，目前國內大部分學者認為醫療經濟負擔是指由疾病引起而造成的一切現實或潛在的經濟損失。從籌資來源角度看，2018年湖南省個人現金衛生支出占比為32.85%，在全國排名第7。由此可以清晰地看出，湖南省的居民醫療經濟負擔相較于國內其他省份偏高?；颊咦鳛獒t療服務的實際需求者，也作為醫療服務全過程中的直接參與者，研究患者的行為與醫療費用關系具有重要意義。

擬從湖南省衛生費用現狀的角度出發，利用利益相關者理論、患者行為理論和動態博弈論模型，分析上級醫院、基層醫院、患者、醫保部門四者在醫療服務過程中各自發揮的作用與博弈情況，建立完全信息動態博弈模型和不完全信息動態博弈模型，探究醫療服務的直接參與者和直接需求者即患者在醫療服務過程中的行為對醫療費用的影響，以此尋找最佳的運行機制，引導患者合理就醫，為控制我國醫療費用的過高過快不合理增長提供理論支持。

一、湖南省衛生總費用現狀分析

搜集2013—2018年我國衛生總費用和國內生產總值，同時搜集湖南省對應數據，采用描述性統計分析方法，分析2013—2018年湖南省衛生總費用數據的變化，同時與我國歷年數據相比較。湖南省衛生總費用歷史數據來自歷年《湖南省衛生財務年報》和各年《湖南省統計年鑒》，國家層面歷史數據來自歷年《中國衛生統計年鑒》和國家衛健委發展中心發布的《我國衛生健康事業發展統計公報》。

通過分析發現，我國衛生總費用從2013年的31 661.5億元增長到2018年的57 998.3億元，平均增長率為13.9%。我國的國內生產總值從2013年的588 141.2億元增長至2018年的900 309.5億元，平均增長率為8.85%。2013—2018年我國衛生總費用占GDP的比重逐年上升，從2013年的5.38%上升至2018年的6.44%。通過對比發現我國衛生費用的增長速度遠大于我國GDP的增長速度。

進一步分析湖南省2013—2018年衛生費用，湖南省衛生總費用從2013年的1 306.74億元增長至2018年的2 484.40億元，平均增長率為15.02%。湖南省GDP從2013年的24 501.67億元增長至2018年的36 425.78億元，平均增長率為8.11%。2013—2018年湖南省衛生總費用占湖南省GDP的比重在逐年上升，從2013年的5.33%上升至2018年的6.82%，與全國總水平基本持平，但湖南省GDP增速卻自2013年以來逐漸放緩，并且湖南省的GDP平均增長率低于全國水平，而衛生總費用增速有上漲趨勢，且顯著高于全國平均增速。

二、完全信息動態博弈模型

（一）模型假設與構建

首先，我們假設在一個衛生部門、醫院、患者三個部門四個參與主體所構成的醫療服務系統中，衛生行政部門為“參與人1”，用“G”代表，其提供市場監督與醫?；鸬幕I集和支付;醫院包含上級醫院和基礎醫院，其中上級醫院為“參與人2”，用“TH”表示，基層醫院為“參與人3”用 “PH”表示;患者為“參與人4”，用“S”表示。其次，我們假設每個參與人的行動集合都是共同知識，即在完全信息的背景條件下。為了簡便模型的構建，我們假定在該醫療服務系統中，不單獨考慮醫生的決策，即醫生的決策可以由醫院代替，醫院的決策就是醫生的決策;該醫療服務系統中只有一種疾病，且這種疾病在任何醫院均可得到有效治療，但是在患者的先驗判斷中認為大醫院和基礎醫院在治療該種疾病的效果上不盡相同，患者認為大醫院治療這種疾病的效果優于基礎醫院。

因此，我們依據參與主體的決策順序，構建一個完全信息條件下的四階段動態博弈模型：第一階段，確定衛生部門和居民的籌資比例，以實現醫保基金籌資總額最小化且能夠滿足醫保支付。第二階段，根據醫?；鹂傤~，確定對上級醫院和基礎醫院的報銷比例，實現醫?；鹬Ц兜扔卺t?；鸹I資。第三階段，根據上級醫院和基層醫院根據報銷比例，確定實際的服務價格，實現最終的醫院的總收益最大化。第四階段，患者根據醫院公布的價格和醫保提供的報銷比例和服務質量選擇去哪家醫院就診，以實現自身的效用最大化。

為了簡化運算，簡便模型，首先我們假設第一階段的醫保資金總額為m，全部由衛生部門提供，即衛生部門的籌資比例hG=1。其次，我們進一步假設第二階段的醫保基金支付為C，上級醫院報銷比例KTH=0.5，基礎醫院報銷比例KPH=1，即只要是去基礎醫院就診，患者就會得到全額報銷。再次，我們進一步假設第三階段的上級醫院的服務價格與服務成本分別為PTH和CTH，基層醫院的服務價格與成本為PPH和CPH。且有PTH>PPH，PPH=CPH，即上級醫院的服務價格大于基層醫院的服務價格，基層醫院的服務價格等于成本。最后，我們假設第四階段的居民總數為N，患病率為t，患病人數n=N×t，患者的健康狀況用H表示，H0表示患者的初始健康狀態。去上級醫院就診的患者人數為nTH，去基層醫院就診的患者人數為nPH。上級醫院和基層醫院的服務質量分別為qTH和qPH，且有qTH>qPH。

（二）模型的具體求解推導

基于上述完全信息的四階段動態博弈模型，我們采用逆向歸納法求解子博弈精煉納什均衡。

1.第四階段：患者效用最大化。患者效用是患者收入和其健康狀況的函數，即U=U（yi）+H（qj）。這里的yi表示患者i的收入，患者的健康狀況H是診療服務qj的函數，j=TH或PH，且有H（qTH）>pH（qPH）>H0。根據相關文獻得知：

通過上式可以發現，當上級醫院的報銷比例為0.5時的衛生總費用大于沒有報銷時的衛生總費用。也就是說，衛生總費用會隨著報銷比例的增加而增加，看似患者去上級醫院就診有部分報銷，可以減輕患者的支付負擔，但是衛生服務價格的增長速度快于報銷額度的增長速度，因此同時患者的支付負擔也在加重。

三、對策建議

通過完全信息動態博弈與不完全信息動態博弈模型的建立和求解，證實了患者的行為與醫療費用有很大的關系，患者的行為受到患者收入、文化程度、國家政策等多種因素的影響，為了更好地引導患者合理就醫，打破原有的固化思維和醫患政三方博弈的僵局，從而更好地控制我國醫療費用的過高過快不合理增長，本文提出以下建議。

（一）縮小基本病種在上級醫院與基層醫院之間的差距

在新醫改中，分級診療是其核心之一，雖該措施出臺已久，但并沒有完成其既定的目標。據官方統計數據，2015年，全國醫療衛生機構總診療人次達77億人次，上級醫院達30.8億人次（占40%），基層醫療衛生機構達43.4億人次（占56.4%），這一年入院人數中，醫院16 087萬人（占76.4%），基層醫療衛生機構4 037萬人（占19.2%）。實行分級診療兩年后，2017年，全國醫療衛生機構總診療人次達81.8億人次，比上年增加2.5億人次（增長3.2%）。年總診療人次中，醫院高達34.4億人次（占42.1%，較2015年增加2.1個百分點），基層醫療衛生機構占44.3億人次（占54.2%，較2015年下降2.2個百分點）。這一年，全國醫療衛生機構入院人數24 436萬人，比上年增加1 708萬人（增長7.5%），其中醫院18 915萬人（占77.4%，較2015年增加1個百分點），基層醫療衛生機構4 450萬人（占18.2%，較2015年下降1個百分點）。該數據說明，在實行分級診療之后，基層醫療機構診療人次、住院人次占比不但沒有增加，反而繼續下降。

這根本原因在于在診療基本病種上，上級醫院與基層醫院之間的差距加大，并使得患者形成一種主觀認識，認為上級醫院就一定比基層醫院治療的好。因此，應當縮小基本病種在上級醫院與基層醫院之間的差距，以強基層為重點完善分級診療服務體系。

（二）掃除醫學上的“文盲”，壓縮信息不對稱空間

在近年研究中，人們發現信息在醫療領域的重要性，通過本文中第三部分與第四部分的對比也可以發現，正是因為患者、醫生、政府三方在信息方面的不對稱性，導致醫患政三方博弈陷入僵局，因此壓縮信息不對稱空間首當其沖應當掃除醫學上的“文盲”，在信息時代，即使已經在減弱信息壁壘，但也遠遠不夠。要有所突破，不僅需要政府出臺相關引導政策和措施，更需要患者與醫生的大力支持，因此可以從基礎教育、社區培訓等途徑采取措施。

（三）給患者賦權，促進患政合作治理

在傳統的認識中，患者往往是醫療服務過程中的弱勢群體，在醫療服務價格談判中處于劣勢地位，從而由政府完全代替患者與醫療機構進行談判，出現了“家長式”式管理模式。因此，導致患者成為了社會福利、談判權利的被動接受者，導致患者沒有充分發揮選擇的作用，也沒有充分意識到選擇的責任。因此，給患者賦權便是重新重視患者選擇的權利與責任。

給患者賦權，讓患者參與治理，這不僅可以使現有政府治理模式得到轉型升級，同時這也是醫療服務市場化的基本要求。因為患者與政府之間的信息不對稱，導致雙方委托代理產生壁壘，通過患者賦權，共同合作治理，可以實現雙方的利益整合，均衡權利分配。

（四）把握患者就醫行為特征與個體差異，鼓勵患者主動參與溝通，促進醫患雙方共同進步

在醫療服務的過程中，醫患雙方一榮俱榮，一損俱損，合則兩利，斗則兩傷。不僅患者一方需要掃除醫學上的“文盲”，醫療機構一方也需要積極了解患者的就醫行為的特征和個體差異?；颊呤羌膊〉挠H身經歷者，患者在醫療過程中的行為對本次醫療服務質量效果和效率的定義極其重要，患者應當積極地參與到醫療服務的過程中去，與醫療機構共同打造合作平臺，制定相關管理制度，醫療機構也應當積極開展相關健康教育工作，幫助患者了解自身健康狀況，協助患者理性做出治療方案的選取。

參考文獻：

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[責任編輯 文 峰]