經顱磁刺激結合低頻電刺激與吞咽功能訓練對肝豆狀核變性患者吞咽功能障礙的改善效果觀察

花麗，毛玉強，韓峰群

（安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院康復科，安徽合肥 230001）

肝豆狀核變性（HLD）屬于一種可治療的神經遺傳性疾病，其是由三磷酸腺苷（ATP）7B 基因發生突變引起銅代謝障礙導致體內銅蓄積所致[1]。該病患者主要表現為納差、黃疸、腹水、語言不清以及吞咽困難，吞咽困難主要體現在進食緩慢、嗆咳、流涎等。目前在臨床上該疾病患者中有60%以上均存在不同程度的吞咽功能障礙，嚴重者會出現吸入性肺炎、營養不良狀況，甚至會發生窒息，危及生命[2]。良好的吞咽功能訓練可以改善患者的臨床癥狀，結合低頻電刺激可以刺激吞咽神經，發揮一定效果，但仍不能滿足患者康復需求。近年來，經顱磁刺激逐漸被應用于吞咽功能障礙的治療中，且效果較為理想[3]。基于此，本文選取2019 年1 月—2021 年1 月我院收治的50 例HLD 患者為研究對象，探討經顱磁刺激結合低頻電刺激與吞咽功能訓練對患者吞咽功能障礙的改善效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的50 例HLD 患者為研究對象。納入標準：（1）患者均符合HLD 的診斷標準；（2）經吞咽造影檢查確診；（3）洼田飲水試驗測試結果均在Ⅱ級以上；（4）患者生命體征正常[4]。排除標準：（1）智能低下或精神癥狀明顯；（2）咽喉部存在局部感染、潰瘍等；（3）病情異常無法持續進行治療。將患者隨機分為兩組，每組25 例。對照組：男11 例，女14 例，年齡為11～28 歲，平均年齡為（16.98±3.05）歲；病程6～20 個月，平均病程為（15.21±2.05）月。研究組：男12 例，女13 例，年齡為11～28 歲，平均年齡為（16.23±3.11）歲；病程6～20 個月，平均病程為（15.43±2.01）月。兩組上述一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。該研究已獲該院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組采用低頻電刺激與吞咽功能訓練。（1）低頻電刺激：使用吞咽功能障礙治療儀（常州雅思醫療器械有限公司，YS1002C 型，蘇食藥監械(準)字2011第2260618 號），治療模式下，將電極水平放置在機體舌骨及甲狀軟骨旁，參數設置為雙向方波，波寬700 ms，頻率30～80 Hz，電流幅度從0.5 mA 開始逐漸增加至患者可耐受強度為止；訓練模式下，將電極置于患者下頜下三角區，輔助電極置于頸后C7 部位，三角波波形下波寬700 ms，波幅0～25 mA，每刺激2～3 s間歇5～6 s，強度以患者可耐受并見到吞咽動作為宜。上述兩種模式每日各1 次，兩種方式需要交替進行，每次治療持續20 min。（2）吞咽功能訓練：①發音訓練：利用單字單音進行訓練，通過張口閉口動作、聲門開閉訓練口唇肌肉運動與聲門閉鎖功能。②冷刺激：使用冰棉簽對患者的舌根部、咽部進行冷刺激，并囑咐患者做空吞咽動作。③舌肌訓練：指導患者將舌伸出，向各個方向做運動，并輔以壓舌板對舌進行適當加阻力訓練。④口面肌訓練：指導患者進行張大嘴、微笑露齒、吹氣、發音等練習，訓練時保持唇位5～10 s。⑤攝食訓練：根據患者體質情況，取坐位、半臥位或平臥位，緩慢進食半流質糊狀食物，每次3～4 mL，每次進食吞咽后再行數次空吞咽動作，保證食物完全進入食管；攝食后協助患者漱口，保持患者口腔清潔。患者在吞咽過程中可進行空吞咽、點頭吞咽、側方吞咽、聲門上吞咽等訓練。⑥呼吸訓練：囑咐患者先進行簡單有節奏的呼吸，從而過度到深呼吸訓練，并嘗試咳嗽訓練。⑦吸吮訓練：囑患者清潔手指后放入口中，模仿吸吮動作，并反復練習。以上訓練單項每次持續10～20 min，單項每日進行1～2 次。

研究組采用經顱磁刺激結合低頻電刺激與吞咽功能訓練。低頻電刺激與吞咽功能訓練同對照組。經顱磁刺激：使用磁場刺激儀（武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司，型號：YRD CCY-I，鄂械注準20142211249），患者取仰臥位，線圈與患者顱骨表面相切，刺激點為患者右側大腦半球Broca 區（運動語言區），控制吞咽的皮質區為前外側運動皮質和中央前溝的運動前區，位于人腦半球前外側，大約為顱頂點前3 cm±2 cm處，側方8 cm±3 cm 處（口面區），兩點交替刺激，刺激強度為運動閾值的80%，頻率為1 Hz，每次20 min，每天1 次。

所有患者均治療1 個月。

1.3 觀察指標

（1）分別于治療前后指導患者進行洼田飲水試驗（WST）測試，對其吞咽障礙程度進行評價，準備30 mL溫開水，患者端坐，囑患者飲水，根據患者飲水所需時間和嗆咳情況進行評分。具體評分標準如下：1 次能順利地將水咽下，計1 分；分2 次以上，能不嗆咳地咽下，計2 分；能1 次咽下，但伴有嗆咳，計3 分；分2 次以上咽下，并伴有嗆咳，計4 分；不能全部咽下，頻繁嗆咳，計5 分。評分越高表明吞咽障礙越嚴重。分別于治療前后使用標準吞咽功能評定量表(SSA)對患者的吞咽功能進行評價，總分為18～46 分，得分越低表示患者吞咽功能越好[5]。

（2）分別于治療前、治療2、4 周后，采用電視透視吞咽功能檢查(VFSS)對患者的吞咽功能進行評價，最高分為10 分，分值越大表示吞咽功能越好[6]。

（3）分別于治療前、治療2、4 周后，采用北歐口腔顏面功能檢查（NOT-S）評定患者的口腔及面部功能，得分越高表示口腔面部功能越差[7]。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，采用t 檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 WST、SSA 評分組間比較

治療前，兩組WST、SSA 評分對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組WST、SSA 評分均低于治療前，且研究組各項評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后WST、SSA 評分比較[（），分]

表1 兩組治療前后WST、SSA 評分比較[（），分]

2.2 VFSS 評分組間比較

治療前，兩組VFSS 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療2、4 周后的VFSS 評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VFSS 評分比較[（），分]

表2 兩組治療前后VFSS 評分比較[（），分]

2.3 NOT-S 評分組間比較

治療前，兩組NOT-S 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療2、4 周后的NOT-S 評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后NOT-S 評分比較[（），分]

表3 兩組治療前后NOT-S 評分比較[（），分]

3 討論

HLD 患者因銅沉積在腦部而出現緩慢進展的各種腦部癥狀，其中吞咽困難表現主要包括雙唇、下頜、咽喉等隨意性運動障礙，出現吞咽啟動延遲、咽反射消失等[8]。該病患者出現吞咽功能障礙后，無法將食物由口腔安全有效地送至胃內，導致患者無法獲取足夠的營養與水分。目前臨床上該疾病患者中合并吞咽功能障礙的患者較多，對患者的日常生活已經造成了較大的影響，故急需采取有效的干預措施改善其吞咽功能，保證患者可以正常進食，及時補充機體所需營養和水分[9]。

本文中研究組患者在對照組基礎上聯合采用經顱磁刺激，結果顯示：治療前，兩組WST、SSA 評分、VFSS 評分、NOT-S 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組WST、SSA 評分均低于治療前，且研究組WST、SSA 評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組治療2、4 周后的VFSS 評分均高于對照組，NOT-S 評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。上述結果證實了患者經治療，其吞咽功能出現明顯好轉，口腔及面部功能也得到好轉，證實了聯合治療方案的有效性。經顱磁刺激是一種物理療法，一方面可以直接作用于大腦皮質，調節皮質的興奮性；另一方面其可通過神經網絡調節遠離刺激部位的大腦結構的興奮性，從而調節吞咽功能[10]。已有研究證實，電刺激可以改善局部組織微循環，促進神經再生，增強神經功能，提高患者咽部肌肉的靈活性與協調性，促進吞咽功能恢復[11]。該研究中患者經低頻電刺激治療后獲得了理想的效果，分析其原因為一方面電流通過舌下、迷走、舌咽、三叉神經等反射作用于腦組織，加快中樞神經系統相應區域在結構及功能上發生重組；另一方面電流刺激還能向周圍傳導，促使神經、肌肉去極化，刺激咽部肌肉功能，誘發肌肉運動或模擬正常自主運動，從而改善被刺激肌肉功能。吞咽功能訓練可以防止患者口、咽部肌群產生失用性萎縮，通過冷刺激強化吞咽反射，使得吞咽反射更易形成，提高吞咽肌群鍛煉機會[12]。

綜上所述，經顱磁刺激結合低頻電刺激與吞咽功能訓練可以有效改善HLD 患者的吞咽功能，患者口腔面部功能也得以好轉，值得臨床應用。