溫陽法治療硬紅斑/結節性血管炎臨床分析

李 凱 夏 云 周小勇 陳柳青 段逸群

武漢市第一醫院皮膚科，武漢，430022

硬紅斑(erythema induratum)分為2型，一種為Bazin型，屬血源性皮膚結核病，另一種為Whitfield，是一種血管炎，即結節性血管炎。硬紅斑與結節性血管炎臨床與病理相似，是否應各為獨立疾病尚有不同看法，Lever等認為結節性血管炎僅是硬紅斑的早期或輕型[1]。臨床上兩者均好發于小腿屈面，常對稱分布。基本損害為豌豆至蠶豆大的皮下硬結，逐漸增大并與皮膚粘連，呈暗紅色或紫紅色，結節可漸軟化破潰，形成深在性不規則坑穴樣伴以陡峭或潛行性潰瘍，分泌物稀薄淡黃色或帶有干酪樣小塊膿液。潰瘍經久不愈[2]。

現將本人2015-2018年使用中醫藥診治的7例硬紅斑/結節性血管炎病例門診治療的病歷資料、病理室保存的病理申請單和資料進行回顧性分析，分析患者的臨床特征、中醫證候及治療特點，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有患者符合硬紅斑/結節性血管炎診斷特點[1,2]：(1)皮損為皮下結節至較大浸潤塊；(2)好發于下肢，特別是小腿后外側，亦可發生于小腿及大腿伸側和其他部位；(3)結節單側發生或一側多于另一側，常不對稱；(4)有自發痛或壓痛；(5)發展慢，但有時呈急性經過，表面皮膚紅熱；(6)結節可破潰，發生潰瘍，有時留下萎縮性疤痕；(7)組織病理符合小葉性脂膜炎改變。

1.2 方法 回顧研究本人2015-2018年中醫藥診治的7例硬紅斑/結節性血管炎病例的門診治療病歷資料、病理室保存的病理申請單及資料及進行回顧性分析。

2 結果

2.1 患者年齡和性別 7例患者中男5 例，女2例，年齡19～52歲，平均年齡 36.60歲。

2.2 臨床特點 發病病程10～60天，平均時間為21.71天。中醫藥治療時間為14～56天，平均時間為37.80天，7例中6例皮疹消退，1例失訪。7例患者3例為雙側皮疹，4例為單側皮疹。7例患者均伴有疼痛、不同程度水腫。皮損特點均為結節、浸潤斑塊、壞死、潰瘍。皮損愈后留色沉斑(圖1)。具體臨床特點見表1。

圖1 1a、1b：患者1左下肢皮疹治療前、后；1c：患者2左下肢皮疹治療前；1d：患者2左下肢皮疹治療8周后

表1 硬紅斑/結節性血管炎7例患者臨床特點

2.3 組織病理 病理特征為真皮淺深層血管周圍炎癥細胞浸潤，皮下脂肪間隔增寬，小葉內可見淋巴細胞、組織細胞及中性粒細胞浸潤，符合小葉性脂膜炎組織病理改變(圖2)。

圖2 2a:患者1脂肪間隔中見一中等大的血管管腔內血栓形成，脂肪間隔、脂肪小葉管壁可見淋巴細胞、組織細胞、中性粒細胞浸潤，并可見出血(HE,×50)；2b：患者2 脂肪小葉組織細胞、上皮樣細胞、多核巨細胞浸潤，有局灶性壞死(HE,×50)

2.4 實驗室檢查 7例患者中醫藥治療前均檢查血常規、尿常規、肝腎功能、ENA全套、ANCA，7例患者以上檢查未發現異常；血常規、肝腎功能每隔4～6周復查一次，治療結束后復查一次，1例治療2周后失訪，余均未見異常。病例1患者肺部CT提示右肺繼發性肺結核，少許增殖灶；PPD強陽性；結核菌涂片(-)；痰TB-DNA<500copies/m。病例3患者PPD檢查陽性，結核感染T細胞檢測(T-spot)(+)，致敏T細胞數ESAT-6抗原 40↑(參考值0～5)，致敏T細胞數CFP-10抗原13↑(參考值0～5)，胸部CT提示：肺部右肺上葉尖段小結節。病檢材料TB-DNA<500copies/m(參考值<500)，TB-RNA陰性，MTB-DNA未檢出，ProbeA/B/C/D/突變檢測無模板DNA；其余病例PPD(-)。

2.5 中醫辨證治療 7例患者5例皮損特點均為結節、浸潤斑塊、壞死，2例為壞死、潰瘍，7例患者中5例舌苔偏膩，4例厚膩，綜合判斷局部均符合寒濕蘊結證。中醫治則均采用溫陽法，對于結節、斑塊者采用溫陽化濁法，對于潰瘍患者采用溫陽生肌法。溫陽化濁法用四逆湯加藿香、豆蔻、石菖蒲加減，溫陽生肌法用自擬溫陽生肌湯加減。合并水腫、汗出，口渴，小便不利等太陽蓄水證者合用五苓散；四肢厥冷，腰部冷痛者加合腎著湯；痛經，月經量少，有血塊者合當歸芍藥散；腹脹、納差合外臺茯苓飲。局部未破潰處用自制消炎膏，潰瘍處自制黃連膏換藥。

2.6 治療結果及預后 中醫藥治療時間為14～56天，平均時間為37.80天，7例患者經中醫藥治療后6例皮損基本消退，遺留色沉斑或萎縮性疤痕，1例好轉后失訪。余6例患者停藥后隨訪6個月無復發。

3 討論

硬紅斑又稱Bazin病、硬結性皮膚結核。患者過去或現在身體其他部位通常有活動性結核病灶，結核菌素試驗陽性，但從損害中很少分離到結核桿菌[1]。結節性血管炎又稱Whitfield硬紅斑，是慢性復發性小葉脂膜炎伴有脂肪間隔的血管炎，硬紅斑與結節性血管炎臨床與病理相似，是否應各為獨立疾病尚有不同看法，Lever等認為結節性血管炎僅是硬紅斑的早期或輕型[1]。本研究7例患者中病例1與病例3，考慮存在結核感染的可能，故皮損診斷考慮Bazin硬紅斑，其余均為結節性血管炎即Whitfield硬紅斑。硬紅斑、結節性血管炎女性發病多見[1]，但本研究中7例患者中只有2例女性，可能與樣本數量有限有關。

Bazin硬紅斑抗結核藥物單療對皮損效果差，應該聯合應用抗結核藥物，糖皮質激素藥物內服或外用有暫時療效[1]。米慶勝等[3]發現Bazin硬紅斑在抗癆早期應用小劑量潑尼松可減少免疫復合物產生,減輕局部炎癥反應。并且有個案報道在抗結核的同時聯合小劑量激素，療效明顯[2]。結節性血管炎用支持性治療如穿彈力襪、臥床體息和非甾體抗炎藥，糖皮質激素可使癥狀暫時緩解，有抗生素磺胺類藥物、氨苯砜、碘化鉀、秋水仙堿治療的報道[1]。本研究中病例1聯合應用抗結核治療(異煙肼片、利福平片、鹽酸乙胺丁醇片、吡嗪酰胺)外，余6例患者均為單純中醫藥治療，7例患者未使用糖皮質激素治療。

濕邪其性重濁、粘滯、趨下[4]。重即沉重，重著之意，可見周身困重，四肢倦怠，濁，即渾濁、穢濁之意，其排泄物和分泌物具有穢濁不清的特點，可表現為大便溏泄等；粘滯，表現為癥狀的粘滯性可表現為大便粘膩不爽小便不利和病程的纏綿性，表現為疾病反復發作，病程較長；趨下易襲陰位，濕邪致病，易傷及人體下部。寒邪其性凝滯，凝滯即凝結、阻滯不通之意。人體氣血運行通暢需要陽氣的溫照、推動。寒邪具有凝結、阻滯不通的特性，故寒邪侵犯人體往往會使經脈氣血凝結，阻滯。硬紅斑/結節性血管炎臨床皮損特點及中醫癥候群(表1)，符合寒濕蘊結之證候特點，其中部分患者由于寒濕蘊結日久可能存在蘊而局部化熱之象，但一定要綜合判斷，其本質仍然屬于寒濕蘊結之證。7例患者其中5例均可見膩苔，白膩苔為寒濕的致病特點，并且我們觀察到隨著皮疹逐漸好轉，舌苔也明顯改善。

我們采用溫陽法，對于結節、斑塊者采用溫陽化濁法，對于潰瘍患者采用溫陽生肌法。溫陽化濁法用四逆湯加桂枝、藿香、豆蔻、石菖蒲加減，溫陽生肌法用自擬溫陽生肌湯加減。局部未破潰處用自制消炎膏，潰瘍自制黃連膏換藥。《本經》言：“附片氣味辛溫， 有大毒。主風寒咳逆邪氣，溫中；金瘡；破癥堅， 積聚血瘕；寒濕痿躄；拘攣膝痛不能行步。”附子是中藥四維之一，有斬關奪門之力，能立補坎中真陽。干姜力速可入中焦，姜附同用，可同補中下二焦之陽，使脾胃中陽生化有根，腎陽化生有源，人體一身之陽得復，四肢溫暖。炙甘草補脾陽，益腎陽，后天與先天互助，且調和藥性以防姜附燥烈傷陰。石菖蒲、藿香、白豆蔲宣濕濁之壅塞，啟中焦之氣機，芳香以化濁，桂枝調營衛之氣，助營衛周流運行，啟、撥、化、達、通之效復氣機升降出入，使津液調達，濕濁溫化而散。潰瘍表現為主，選用溫陽生肌法，溫陽生肌選用自擬方溫陽生肌湯加減(附片、桂枝、當歸、白芍等)。《素問·生氣通天論》中以“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”，強調了陽氣對人體有至關重要的作用；《素問·陰陽應象大論》以“陽化氣，陰成形”，說明了自然界物質的兩種相反，而又相成的運動形式。張景岳《新方八略引》曰：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”說明陰陽互根互用的重要性。我們根據陰陽互根互用的原理，自擬溫陽生肌湯是在傳統補血、養血的經典方藥“四物湯”基礎上加制附片溫陽，加以桂枝鼓舞陽氣，組方中有陰中求陽、陽中求陰之意。

7例患者經中醫藥治療后6例皮損基本消退，遺留色沉斑或萎縮性疤痕，1例失訪。余6例患者停藥后隨訪6個月無復發。溫陽法治療硬紅斑/結節性血管炎療效肯定，并能明顯降低復發率，值得進一步研究。