尋常型天皰瘡合并急性肺栓塞危險因素分析

王 玥 嚴煜林

1廣西醫科大學附屬武鳴醫院，南寧，530199；2廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧，530022

尋常型天皰瘡合并急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)發生后病情迅速加重，如在臨床上缺乏足夠的認識和防范意識，常常危及生命，因此，我們通過對近年收治的此類患者進行系統回顧，分析發病危險因素，評價治療效果，為臨床防治此病提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 搜集2012-2020年廣西醫科大學附屬武鳴醫院和廣西醫科大學第一附屬醫院收治的尋常型天皰瘡合并急性肺栓塞患者共7例，作為觀察組，其中，男女比為3∶4，發病年齡為45～86歲，平均(57.28±14.24)歲，病程1個月～1年。隨機抽取同時段住院的50例尋常型天皰瘡未合并急性肺栓塞患者作為對照組。所有尋常型天皰瘡患者均經臨床表現、組織病理或免疫熒光檢查確診。所有急性肺栓塞病例均經過CT肺動脈造影(computed tomographic pulmonary angiography, CTPA)確診。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集兩組患者的年齡、性別、體質指數(body mass index, BMI)、病程及高血壓、高血脂等慢性疾病的合并情況，統計觀察組患者發生APE時的臨床表現及輔助檢查。

1.2.2 尋常型天皰瘡的治療 所有患者入院后，予靜滴10～15 mg地塞米松磷酸鈉注射液(相當于潑尼松量0.8～1.5 mg/kg)、免疫抑制劑(雷公藤多苷片、甲氨蝶呤片)，合并肺部或皮膚感染的患者靜滴抗生素(注射用頭孢美唑鈉)及換藥等對癥支持治療。

1.2.3 急性肺栓塞的治療 7例患者確診APE后立即予吸氧、心電監護，囑患者絕對臥床休息、禁止按摩下肢,同時請呼吸內科、血管外科等科室會診，建議行下肢靜脈濾器置入術，7例患者均不同意，直接予抗凝治療(低分子肝素鈣、華法林、利伐沙班等)。所有患者在治療期間動態觀察D-二聚體、血氧、血壓等。

2 結果

2.1 臨床表現 7例患者住院第3～16天[平均(7.14±4.81)天]，在常規治療尋常型天皰瘡的同時，突發不同程度氣促、頭暈、胸悶等癥狀，伴有血氧下降，部分患者伴有呼吸心率加快、下肢水腫、血壓下降、肺部聽診呼吸音粗，考慮急性肺栓塞，急診行D-二聚體、下肢血管彩超及CTPA，確診為APE，見表1。

表1 7例患者突發APE時臨床資料

2.2 觀察組年齡與性別特征 觀察組患者年齡(57.28±14.24)歲顯著高于對照組(47.36±10.49)歲，差異有統計學意義(t=2.242，P=0.029)。觀察組男3例，女4例，對照組男24例，女26例，兩組性別分布差異無統計學意義(χ2=0.071，P=0.548)。

2.3 觀察組機體情況、基礎疾病及天皰瘡病程的特征 觀察組中臥床人數、肺部感染人數、高血壓、高脂血癥比例均高于對照組，平均病程(5.80±4.45)個月，明顯較對照組(17.10±10.46)個月短，且白蛋白平均值較低，差異均有統計學意義，觀察組BMI平均值大于對照組，但差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者機體情況、基礎疾病及天皰瘡病程比較

2.4 急性肺栓塞轉歸情況 觀察組平均24天出院后，隨訪6個月以上。其中5例患者復查CTPA顯示血管已再通，治愈時間在3～5個月；2例患者在治療第3個月時復查見原肺栓塞部位血栓較前溶解，部分血管再通，栓塞面積較前明顯減少。所有患者均未再出現氣促、頭暈、胸悶、心悸、下肢水腫等癥狀。

3 討論

尋常型天皰瘡常見合并癥為皮膚感染、代謝性疾病及其他自身免疫性疾病，近來偶有尋常型天皰瘡患者合并下肢靜脈血栓的報道[1,2]，合并急性肺栓塞極為少見。國外有研究統計尋常型天皰瘡患者在確診后第一年內發生肺栓塞的風險最高，而后隨時間下降，但其發病機制及危險因素暫不明確[3]。結合本組病例資料，我們認為尋常型天皰瘡患者合并急性肺栓塞(APE)可能與年齡大、病程短、臥床、肺部感染、低白蛋白及高血壓、高血脂相關。

本組合并APE的患者年齡明顯較對照組大，考慮為患者隨著年齡增大，并發癥及臥床的概率增加，且血管老化也會增加血栓形成的發生風險。7例患者病程均在1年內，平均(5.80±4.45)個月，明顯短于對照組，分析原因，尋常型天皰瘡的治療以糖皮質激素為主，且主張早期、足量應用，目前已有多項研究提示糖皮質激素為血栓發生的獨立危險因素[4,5]，糖皮質激素可導致多種凝血因子增加、纖維蛋白原和纖溶酶原的活性降低、濃度升高，促進內皮素-1的合成和分泌，引起內皮損傷和血管壁功能障礙[6]，而尋常型天皰瘡患者發病后往往會使用大劑量糖皮質激素，隨著病情好轉激素才逐漸減量，但本組觀察對象為尋常型天皰瘡的住院患者，入院后均使用大劑量糖皮質激素，因此，糖皮質激素的用量是否與此類患者發生APE相關需進一步研究。

患者發生急性肺栓塞均在住院期間，可能與患者住院時活動減少、天皰瘡病情加重致臥床有關，并且年齡大、使用激素、免疫抑制劑及醫院環境更易出現皮膚及肺部感染，感染可刺激單核細胞和巨噬細胞產生炎癥因子,啟動凝血級聯反應,導致機體凝血纖溶機制失衡[7]而出現血栓及栓塞。天皰瘡患者由于蛋白質大量流失導致低蛋白血癥，血清白蛋白降低可導致血栓烷A2增加，誘導血小板聚集及壽命縮短，增加血栓風險[8]。另外，目前已有多個報道證實了自身免疫性疾病與血栓形成相關[9-16]，但本組患者檢測天皰瘡抗體滴度數據不足，因此尋常型天皰瘡患者體內存在的天皰瘡抗體是否與APE相關有待進一步研究。

APE在臨床上往往缺乏典型的臨床表現，此7例患者出現APE時，最常見的臨床癥狀為氣促、頭暈、胸悶，6例伴有單側或不對稱性下肢水腫、2例肺部聽診呼吸音粗，并有不同程度的血壓下降、呼吸心率增快及氧分壓下降、D-二聚體升高，急查下肢血管B超均見血栓形成。由于APE的栓子大多來源于下肢深靜脈。故在發病前，多數患者極有可能已出現下肢靜脈血栓。因此，我們在患者發生APE前其實有充足的時間去完善檢查，排除有無血栓及早期干預。但天皰瘡患者往往因為低蛋白血癥表現為全身水腫，易引起忽視，且主管醫生沒有足夠的經驗及防范意識，以至患者發病后才采取相關診療措施。因此，尋常型天皰瘡患者入院當天，應當進行全面體格檢查，尤其是下肢及肺部的體格檢查。無論患者有無栓塞表現，對于中老年患者，病程在1年內、臥床、合并有肺部感染、低白蛋白及高血壓、高血脂疾病的患者，應完善D-二聚體、下肢靜脈B超，尤其是下肢水腫的患者。一旦發現下肢靜脈血栓形成，應立即進行干預。對于檢查未發現有栓塞者，在住院期間應嚴密觀察患者的呼吸、心率、血壓、血氧等情況，一旦出現異常，應立即考慮有APE的可能，行 CTPA、核素肺通氣/灌注(V/Q)、核磁共振肺動脈造影(MRPA)、肺動脈造影等任意一項以確診[17]。患者確診為急性肺栓塞后，應立即予吸氧、鎮靜、制動等一般治療，同時請相關科室會診。立即予抗凝、溶栓治療，建議有指征、有條件的肺栓塞患者同時放置下腔靜脈濾器。

本組7例患者經積極治療，最終5例患者痊愈，栓塞完全消失，2例患者好轉。尋常型天皰瘡患者住院期間可合并急性肺栓塞，此類患者發病可能與年齡大、病程短、臥床、肺部感染、低白蛋白、高血壓及高血脂有關，通過正確評估病情和有效的抗凝治療，能及時治愈或緩解病情。