骨科康復(fù)治療在脊柱脊髓損傷術(shù)后患者中的臨床應(yīng)用效果觀察

劉洋，李玲君

（1.黑龍江省牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，黑龍江牡丹江 157000；2.解放軍陸軍第七十八集團(tuán)軍醫(yī)院普外科，黑龍江牡丹江 157009）

脊柱損傷是臨床較為常見的骨科疾病，發(fā)病原因較多，大部分是由意外事故誘發(fā)。 脊柱骨折患者多伴隨脊髓損傷， 脊髓的正常功能及結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重?fù)p傷，引發(fā)損傷水平面以下的功能障礙[1]。 脊柱脊髓損傷患者病情較為嚴(yán)重，有較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)，患者生命安全及生活質(zhì)量均受到極大的影響。為了預(yù)防脊髓壓迫造成的脊柱畸形及神經(jīng)功能受損等嚴(yán)重后果，臨床一般采取手術(shù)治療進(jìn)行干預(yù)。 手術(shù)治療在緩解脊髓壓迫度、糾正脊柱畸形、降低神經(jīng)功能損傷及恢復(fù)正常脊柱功能方面發(fā)揮了重要作用[2]。 但術(shù)后患者的脊柱功能仍需要一段時(shí)間方可恢復(fù)，且術(shù)后發(fā)生肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)較高，患者遺留行動(dòng)障礙及生活自理能力障礙的概率也較高。 良好的術(shù)后干預(yù)能夠?qū)颊哌M(jìn)行規(guī)范、科學(xué)、全面的指導(dǎo)，還可糾正其不良心理，提升患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性[3-4]。 該次研究選取該院2018 年2 月—2021 年1 月收治的40 例脊柱脊髓損傷術(shù)后患者為對(duì)象，分析骨科康復(fù)治療的臨床應(yīng)用效果。 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的40 例脊柱脊髓損傷術(shù)后患者納入研究，將其入院順序標(biāo)在卡片上，以雙盲抽簽法分為兩組，每組 20 例。 觀察組：男 15 例，女 5 例；年齡 18～65 歲，平均（45.2±3.8）歲；受傷原因：暴力損傷 3 例，車禍 10 例，高空跌落 7 例。對(duì)照組：男 12 例，女 8 例；年齡 20～70 歲，平均（45.7±4.2）歲；受傷原因：暴力損傷4 例，車禍8 例，高空跌落8 例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合骨科對(duì)脊柱脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者均以椎管減壓術(shù)、內(nèi)固定術(shù)及植骨融合術(shù)等一種或幾種術(shù)式聯(lián)合治療；（3）于傷后2～25 h 開展手術(shù)治療；（4）術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥；（5）患者及其家屬簽訂知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷前存在腰腿痛、肩頸痛史者；（2）惡性腫瘤疾病者；（3）心、肝、腎等器官功能障礙者；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）精神障礙等不能夠正常溝通者；（6）臨床資料不全者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，在患者完成椎管減壓術(shù)、內(nèi)固定術(shù)、植骨融合術(shù)后對(duì)其開展有效的病情評(píng)估。 給予患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、皮質(zhì)激素等治療，并對(duì)其開展常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，包括叮囑患者術(shù)后臥床休息，并定時(shí)翻身，避免壓瘡發(fā)生；指導(dǎo)其使用矯正支具，有效固定脊柱；在護(hù)理人員協(xié)助下開展肢體活動(dòng)、脊柱活動(dòng)；叮囑患者開展神經(jīng)源性膀胱及神經(jīng)源性直腸康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后定期隨訪，監(jiān)督患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練效果，糾正不良訓(xùn)練方式。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用骨科康復(fù)治療，具體內(nèi)容如下：（1）早期訓(xùn)練。 在脊柱重建后，指導(dǎo)患者臥床制動(dòng)， 在支具支撐或者臥位下進(jìn)行肢體活動(dòng)訓(xùn)練。一般以肌肉功能、膀胱功能、呼吸功能、被動(dòng)關(guān)節(jié)功能治療為主。①肌肉功能訓(xùn)練：在患者制動(dòng)期間，護(hù)理人員及患者家屬對(duì)其軀干及上、 下肢肌肉進(jìn)行按摩，達(dá)到松解肌肉、防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮的目的。 對(duì)患者采用中醫(yī)針灸治療，刺激相關(guān)穴位，提升肌肉被動(dòng)活動(dòng)能力。針刺華佗夾脊穴，方法為：在感覺平面的上緣棘突旁開0.5 寸處，使用2～3 寸毫針分別順著脊柱的縱軸方向向下沿皮刺。 每次治療30 min，每天治療1 次，連續(xù)治療5 d 為1 個(gè)療程。 給予患者電刺激治療， 刺激肌力水平恢復(fù)。 使用超聲及電刺激治療儀（CT2401 型，深圳市東迪欣科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20142260268）， 刺激強(qiáng)度以患者可承受為宜。 每次30 min，每日治療 1 次，12 d 為 1 個(gè)療程，間隔 1 周進(jìn)行下一療程治療。②膀胱功能訓(xùn)練：術(shù)后留置導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者膀胱、肛門收縮、憋尿、排尿等方式，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。 ③呼吸功能訓(xùn)練：待患者生命體征穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行腹式呼吸及胸式呼吸，每次30 min，每天2 次。④被動(dòng)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：做好體位指導(dǎo)，保證患者維持較好的功能位，并不斷改變體位，在保證舒適度的同時(shí)， 避免體位性低血壓及頸段高位損傷發(fā)生，防止脊柱二次損傷。 對(duì)患者進(jìn)行手指、腕、足等關(guān)節(jié)按摩及被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，每次30 min 左右，每天2次。保證患者能夠耐受活動(dòng)力度，并根據(jù)其恢復(fù)情況提升運(yùn)動(dòng)及關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度。（2）中后期訓(xùn)練。①待患者生命體征穩(wěn)定、可坐起后，可將其床頭抬高，并每天保持30～60 min，逐漸過渡至床上坐起、床旁獨(dú)立坐起、扶床行走及站立等訓(xùn)練，并根據(jù)患者訓(xùn)練情況逐漸過渡至病房攙扶行走、拄拐行走。需要注意，在此期間囑患者不要彎腰及負(fù)重。 ②在患者訓(xùn)練期間，護(hù)理人員對(duì)其背部進(jìn)行手法扣拍。 護(hù)理人員五指并攏，后指關(guān)節(jié)微屈， 以叩杯狀自患者后背肺部位置實(shí)施連續(xù)的叩擊，以患者出現(xiàn)自主排痰、咳嗽為有效。 每天1～2 次。③對(duì)患者開展四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。 患者保持仰臥位，將肢體近端有效固定， 護(hù)理人員以手托住肢體遠(yuǎn)端，對(duì)其上下肢關(guān)節(jié)開展規(guī)律性的活動(dòng)。 在此期間，患者需密切配合，并主動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)的活動(dòng)。 指導(dǎo)患者保持站立位，以電動(dòng)直立床（河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：XYK-1，豫械注準(zhǔn) 20172260024）為輔助，自0°開始活動(dòng)，不斷調(diào)整電動(dòng)床的角度，直至90°為止。 （3）日常生活能力訓(xùn)練。 患者經(jīng)過早期、中后期的科學(xué)訓(xùn)練， 其肌力水平及關(guān)節(jié)能力均得到顯著改善后，可進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，包括如廁、吃飯、穿衣等，并逐漸過渡至精細(xì)化訓(xùn)練，包括做飯、穿針、買菜等。 （4）心理康復(fù)訓(xùn)練。 患者因病情突發(fā)會(huì)出現(xiàn)恐懼、擔(dān)憂等負(fù)面情緒，并給其造成極大的心理負(fù)擔(dān)。 護(hù)理人員需要與心理醫(yī)師一起對(duì)患者開展心理干預(yù)，充分了解其存在的心理壓力， 然后針對(duì)原因進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，積極配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

兩組均干預(yù)3 個(gè)月后評(píng)估治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者的脊髓功能，以脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)2011 版）進(jìn)行評(píng)估，包括感覺功能評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，感覺功能評(píng)分包括身體兩側(cè)輕觸覺及針刺覺評(píng)分，總評(píng)分各56 分；運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分包括上肢總評(píng)分50 分，下肢總評(píng)分50分，總分100 分。 以上評(píng)分均與脊髓功能成正比。

（2）比較兩組患者的生活自理能力及生活質(zhì)量。以Barthel 指數(shù)評(píng)定量表評(píng)價(jià)患者的生活自理能力，以健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，評(píng)分均為100 分，分?jǐn)?shù)與指標(biāo)成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者脊髓功能對(duì)比

治療前，兩組患者的輕觸覺、針刺覺及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者上述評(píng)分均較各組治療前顯著升高，且觀察組的輕觸覺、 針刺覺及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均比對(duì)照組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者脊髓功能對(duì)比[（），分]

表1 兩組患者脊髓功能對(duì)比[（），分]

注：與各組治療前比較，aP＜0.05

組別 輕觸覺評(píng)分治療前 治療后針刺覺評(píng)分治療前 治療后觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）t 值P 值36.8±2.3 37.0±2.6 0.258 0.798 48.5±3.0a 40.1±3.3a 8.423 0.000 42.1±2.5 41.5±2.2 0.806 0.425 51.1±3.2a 45.3±2.7a 6.195 0.000運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分治療前 治療后60.0±3.3 59.6±3.0 0.401 0.691 85.3±3.7a 73.0±3.4a 10.947 0.000

2.2 兩組患者生活自理能力及生活質(zhì)量對(duì)比

治療前，兩組患者的Barthel 指數(shù)評(píng)分、SF-36 評(píng)分對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的Barthel 指數(shù)評(píng)分、SF-36 評(píng)分均較各組治療前顯著升高， 且觀察組的Barthel 指數(shù)評(píng)分、SF-36評(píng)分均比對(duì)照組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生活自理能力及生活質(zhì)量對(duì)比[（），分]

表2 兩組患者生活自理能力及生活質(zhì)量對(duì)比[（），分]

注：與各組治療前比較，aP＜0.05

組別Barthel 指數(shù)評(píng)分治療前 治療后SF-36 評(píng)分治療前 治療后觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）t 值P 值36.8±3.2 37.3±3.5 0.472 0.640 80.1±5.2a 72.1±4.3a 5.302 0.000 45.3±2.6 45.8±3.1 0.553 0.584 78.2±4.0a 70.1±4.3a 6.168 0.000

3 討 論

脊柱脊髓損傷是指由交通事故、高處墜落等多種因素導(dǎo)致的脊柱及脊髓結(jié)構(gòu)、功能損傷病變。 當(dāng)脊髓受到壓迫后，患者的運(yùn)動(dòng)功能、反射功能及感覺功能均會(huì)相應(yīng)下降，其軀體活動(dòng)能力及日常生活均會(huì)受到較大影響。 對(duì)于大部分脊柱脊髓損傷患者，采用手術(shù)治療能夠在一定程度上改善其疼痛等癥狀，但若術(shù)后忽視了康復(fù)訓(xùn)練， 則有可能遺留不同程度的行走障礙、肌肉萎縮、偏癱、截癱等后遺癥[5-6]。 很多患者因此不能獨(dú)立完成生活行為，對(duì)其家庭及社會(huì)均造成較大負(fù)擔(dān)。 脊柱脊髓損傷患者需要臥床較長(zhǎng)時(shí)間，因而發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、感染、尿路結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)較高。

相關(guān)研究證實(shí)， 髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍為20°～45°，脊柱脊髓損傷患者術(shù)后應(yīng)密切注意關(guān)節(jié)正常活動(dòng)的范圍，在未完全康復(fù)的情況下，需要保證有效活動(dòng)范圍，避免影響脊柱穩(wěn)定性[7]。對(duì)于脊柱脊髓損傷術(shù)后患者來說，實(shí)施有效的康復(fù)訓(xùn)練，需要充分了解患者脊柱內(nèi)固定實(shí)施情況，以確定訓(xùn)練強(qiáng)度，避免過度運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生反向后果。 在骨科康復(fù)訓(xùn)練過程中，訓(xùn)練強(qiáng)度不夠則難以有效恢復(fù)脊柱、脊髓功能，而過度的訓(xùn)練則會(huì)造成二次損傷，甚至造成不可逆的損傷[8-9]。 多年研究證實(shí)，脊柱脊髓損傷術(shù)后骨科康復(fù)治療的原則應(yīng)包括以下幾點(diǎn)[10]：（1）需要根據(jù)患者不同時(shí)期的需求開展康復(fù)訓(xùn)練。早期康復(fù)訓(xùn)練是在患者通過手術(shù)治療進(jìn)行脊柱穩(wěn)定性重建后對(duì)其開展適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，在術(shù)后急性期對(duì)患者采取臥床制動(dòng)，以為其提供恢復(fù)的時(shí)間； 并在患者保持臥位或者使用支具保護(hù)的過程中，對(duì)其開展肢體、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩治療，目的是縮短臥床時(shí)間，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的壓瘡、下肢靜脈血栓及墜積性肺炎的發(fā)生。早期康復(fù)訓(xùn)練還可以降低關(guān)節(jié)攣縮及肌肉萎縮等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 （2）需要采取主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練與被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合的方式。被動(dòng)治療可通過針灸、按摩、電刺激等方式進(jìn)行[11]，而主動(dòng)運(yùn)動(dòng)則包括患者自身進(jìn)行的關(guān)節(jié)活動(dòng)、坐位、站立、行走等訓(xùn)練。發(fā)病早期以被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、臥床休息為主，而中后期則以患者中高強(qiáng)度的肢體及肌肉活動(dòng)、抗阻力訓(xùn)練為主，并通過及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，促進(jìn)患者術(shù)后脊柱、脊髓功能的康復(fù)[12]。 （3）需要以心理康復(fù)治療及運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合的方式進(jìn)行干預(yù)。脊柱損傷引發(fā)的腰腿肩頸痛會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響，患者心理壓力較大。 患者出現(xiàn)的不良情緒會(huì)導(dǎo)致其訓(xùn)練的主動(dòng)性差，需對(duì)其進(jìn)行有效的心理引導(dǎo)。

由此認(rèn)為，術(shù)后系統(tǒng)化、全面性的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)包含手、足、上下肢關(guān)節(jié)的訓(xùn)練，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)恢復(fù)，避免各種并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)患者進(jìn)行體位指導(dǎo)，避免不良體位對(duì)機(jī)體造成的損傷[13]。 另外，術(shù)后骨科康復(fù)治療的內(nèi)容還應(yīng)包括呼吸功能訓(xùn)練，通過叩背等方式促進(jìn)痰液排出，提升其呼吸功能；并通過對(duì)患者開展術(shù)后早期及中后期的針對(duì)性脊柱功能、上下肢功能康復(fù)訓(xùn)練，提升脊柱及脊髓功能的恢復(fù)效果，同時(shí)降低致殘率；通過術(shù)后日常生活能力訓(xùn)練，保證患者逐漸恢復(fù)照顧自己的能力，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，保留自身尊嚴(yán)[14-15]；心理康復(fù)訓(xùn)練的目的是幫助患者重拾生活的信心，使其積極參與到術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中，確保康復(fù)效果。

該次研究就骨科康復(fù)治療與常規(guī)康復(fù)干預(yù)對(duì)脊柱脊髓損傷術(shù)后患者的效果進(jìn)行對(duì)比，治療后，兩組的輕觸覺、針刺覺及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較各組治療前顯著升高，且觀察組的輕觸覺、針刺覺及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均比對(duì)照組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的Barthel 指數(shù)評(píng)分、SF-36 評(píng)分均較各組治療前顯著升高，且觀察組的Barthel 指數(shù)評(píng)分、SF-36 評(píng)分均比對(duì)照組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 上述結(jié)果說明在脊柱脊髓損傷術(shù)后采用骨科康復(fù)治療，可在發(fā)病早期、 中后期對(duì)患者開展關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、呼吸功能訓(xùn)練、肌肉功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、心理康復(fù)訓(xùn)練等綜合康復(fù)訓(xùn)練措施，充分滿足其術(shù)后康復(fù)的需求。

綜上所述，脊柱脊髓損傷術(shù)后患者接受骨科康復(fù)治療，可達(dá)到較好的提升脊柱脊髓功能及改善患者生活自理能力、生活質(zhì)量的效果。