醫保總額預付制實施的現狀及存在問題分析

劉東升

[摘 要]隨著我國社會的不斷進步，各行各業都發生了顯著的變化，其中，醫療保險領域推出了總額預付制來順應時代的發展。總額預付制作為我國醫保結算過程中的重要方式之一，其在實行過程中對醫保基金的管理、醫保政策的實施與落實等方面都發揮了重大的積極作用。但凡事有利有弊，總額預付制的缺點也在其運行過程中暴露出來，這就對醫保部門提出了相應的要求，通過優化改革的方式來不斷完善總額預付制這一結算體系，從而為國民參保提供更為優質的服務。文章簡要介紹了醫保總額預付制實施的重要性，并在此基礎上，列舉了當前醫保總額預付制實施中存在的問題，進而分析了醫保總額預付制實施相關解決策略，期望為醫保工作人員解決總額預付制相關問題提供一定思路，從而促進我國醫療保險事業健康發展。

[關鍵詞]醫保總額預支付;制度實施;現狀與問題

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.20.074

醫療保險支付制度的改革，為總額預付機制的探索與研究埋下了伏筆。醫療保險總額預付制度的實施，是在充分考慮了醫院的實際規模、服務情況的基礎上，制定了費用的總額，并將此作為費用結算的最高限額，從而有效實現患者、醫院以及醫療保險這三者之間的共同發展，滿足當前醫療行業發展的具體需求，有利于保障整個社會發展的穩定性。

1 醫保總額預付制實施的重要性

自我國開始實施醫療保險制度以來，醫療保險的結算方式也開始了同步的優化。就目前而言，我國主要的醫保結算方式為按服務項目結算、按單病種結算、按總額預付結算這三種[1]。其目的均為更好地掌控各醫院費用的具體使用情況，以此了解醫療費用是否存在超標的現象，從而有效減少或避免醫院隨意收費、檢查、誘導醫療服務等混亂現象的發生。前兩種醫保結算方式均在實際實施過程中存在諸多弊端，例如，按服務項目結算的方式容易擴大醫療服務項目、增加檢查項目，致使醫院出現醫保病患超額、醫療費用超標等一系列問題，損害醫保基金的安全，參保人員的利益;再如，按單病種結算的方式由于實行范圍較為狹窄，無法對多類型的病種進行保障，不利于維護參保人員的利益。為了有效解決這兩種結算方式帶來的問題，總額預付制這一醫保結算方式應運而生。總額預付制在結合定點醫院實際醫療情況的基礎上，由醫保部門測算出醫院人均醫療費用，并將其作為醫院醫療預付定額費用下撥的重要標準，一旦出現費用超出預付定額費用這一情況時，產出部分費用由醫院自行解決，這一措施有效地控制了醫療費用過快增長的問題，同時也保障了醫保基金的安全，維護了參保人員的利益。

2 醫保總額預付制實施中存在的問題

2.1 醫療費用方面

隨著總額預付制的實施，我國各定點醫院的醫療費用得到了有效的控制，但同時隨著全民醫保的推進，醫療機構的醫療業務總量不斷上升，但其對于醫保患者的服務質量沒有得到有效提升。總額預付制作為一種費用結算簡單的方法，其在具體的實施過程中直接轉變了角色，將其從原來的價格決定者變成現在的接受者;從服務提供者變成醫療費用的控制者，這一方式有效保障了醫療費用的合理性，但同時醫療機構也面臨著預算標準不確定、額度分配不合理的問題，從而導致醫療服務出現供給不合理、醫保基金壓力增大、損害參保人員利益、阻礙醫療服務技術發展等情況。

2.2 臨床、醫療機構以及患者方面

總額預付制的實施，促使醫院成為醫療服務的提供者以及相關醫療費用的控制者，能夠更好地節約醫療成本，細化醫療支出，同時還能提高醫院的管理效率，使其向著精細化、高效化的方向發展。由于醫療費用受到限制，再加上受到醫院發展需求的影響，醫院的資金分配出現嚴重不均衡的現象，例如醫院將過多資金投入現代化醫療設備的更替、管理系統的更新以及科研等方面，導致臨床方面缺乏充足的資金支持，從而極大程度上降低了醫務人員工作積極性，嚴重則喪失醫療服務活力[2]。針對醫療保險基金管理機構而言，總額預付制的實施大幅度降低了醫保基金的支付，但醫保機構在核算總額預付方面卻面臨較大的問題。一般以醫療機構近三年的醫療總額為依據，然而這一參數容易受到自然災害、周圍環境、患者意愿等多種不可控因素的影響，導致核算的總額缺乏一定的合理性，這就使得患者的醫療費用減少。這種情況下，醫院容易出現推諉病人的情況，進而導致醫療服務質量下降，甚至容易引發醫療糾紛。

2.3 醫療服務效率與醫療資源配置方面

據相關研究表明，醫保總額預付制還存在醫療服務效率不高、醫療資源配置不合理的問題。在總額預付制實施之后，我國各地定點醫院的醫療服務費用持續減少，與此同時，其醫療服務量劇增，這是導致上述問題出現的主要原因。另外，在醫療機構與醫療保險部門進行博弈的過程中，往往損害的是患者的利益，導致其難以享受到應有的醫療服務，甚至還會出現推諉病人的現象。例如，部分醫院規定具有醫保病人住院必須預訂、醫保病人存在費用上限以及住院天數上限等不成文規定，嚴重影響了病人的權益[3]。

3 醫保總額預付制實施相關解決策略

3.1 改革預付總額的預算方式

改革預付總額預算方式，能夠解決當前醫保總額預付制存在的大部分問題。一般情況下，醫保部門將定點醫院三年內的醫保基金支付額度作為主要預算依據，并通過求其平均值的方式來確定定點醫院年度住院費用預付總額，但這一預算方式存在諸多不公平的現象，例如沒有考慮到醫院每年的實際情況、具體的參保人數等，進而導致醫院經常發生醫保基金不足、醫保基金預算出現較大偏差等問題，不利于醫院醫療服務質量的提升，以及醫療人員工作積極性的激發。為此，醫保部門需要從實際出發，在有效結合醫院實際住院費用、醫療基金統籌情況、參保患者人數等多方面因素的情況下，對醫保基金對預付總額的預算方式進行改革，從而保障預算過程以及結果的科學性和合理性，促使醫保部門下撥預付總額能夠最大限度地滿足醫院的實際需求。例如：健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，以此促進各醫療機構之間的集體協商及總額預算方式的科學性。通過建立大數據信息化平臺，積累大量的醫療數據支持，為在總額預付的前提下，找到醫院和醫保部門都能接受的、更科學和理性的支付方法。如按病種付費為主的這一多元復合式醫保支付方式的落實等，有效完善了醫保基金的支付方式以及結算機制，解決了當前預付總額這一方式存在的問題，并有效緩解了醫保機構資金運轉的壓力。