以靜療專科護士為主導的項目管理在靜脈化療質量控制中的實施效果研究

張偉偉 楊瑒 薛嵋 王麗英

(復旦大學附屬腫瘤醫院護理部 復旦大學上海醫學院腫瘤學系,上海 200032)

靜脈化療給藥是一項專業性非常強的護理操作，為降低相關不良事件的發生，保障患者安全，需由接受過專業教育并取得資質的護士實施，如靜脈輸液治療專科護士(后簡稱“靜療護士”)[1]。美國輸液護理學會將靜療護士定義為通過靜脈輸液治療專科系統的理論、操作和臨床實踐培訓考核合格后，獲得合格證書，在靜脈輸液領域具有較高水平和專長，且能夠為患者提供更安全高質量的靜脈治療護理的臨床護士[2-3]。項目管理是一種計劃管理理論與方法相結合的學科，已被廣泛運用到國際衛生項目管理中，具體包括項目啟動、項目計劃、項目實施、項目控制、項目收尾，可為實現項目的特定目標進行全程計劃、組織協調、控制及評價[3-4]。近年來，項目管理已引入靜脈治療管理，在靜脈輸液技術準入，靜脈治療新規范等方面的應用較多，但是在腫瘤患者靜脈化療質量控制中的應用相關報道還較欠缺[5-6]。目前，在國內靜脈化療護理質量管理中，存在護士對靜脈化療相關知識缺乏、輸液工具選擇不合理、護理相關流程不完善等問題，國內外尚無統一護理指標標準[5-6]。為提高腫瘤患者靜脈化療質量、防范靜脈化療的風險、保障患者用藥安全，我科自2016年1月起啟動以靜療專科護士為主導的項目管理，實施到靜脈化療質量管理和控制中，取得了較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科為一所三甲腫瘤專科醫院腫瘤內科病區，共60張床位，統計我科2016年1月-2018年12月所有住院患者靜脈化療總例次為19 370例次,病種涵蓋了乳腺癌、胃癌、結直腸癌、肉瘤、黑色素瘤等。2016-2018年項目管理期間，參與本次調查研究的科室護士正常流動，分別為2016年26人，2017年25人，2018年33人。

1.2方法

1.2.1項目啟動過程 2015年12月，我科成立腫瘤內科靜脈化療項目管理小組，成員4名。每位成員均在腫瘤內科工作8年以上，取得我院化療準入資質證書具有豐富臨床工作經驗的護士。其中2名項目負責人均參加過“中華護理學會靜脈治療專科護士培訓班”并通過考核取得靜療專科護士適任證書。小組成員情況及職責分工，見表1。項目啟動后，項目管理小組首先針對靜脈化療基礎知識，設計了有50個問題(每題4個選項)的“靜脈化療知識問卷調查”，對全科室26名N0～N3各能級護士發放問卷，回收有效問卷26份。

表1 小組成員情況及職責分工

1.2.2項目計劃過程 經過項目管理小組研究討論，制定項目管理計劃書，包括選定5項重點質控指標(合理選擇輸液工具正確率、化療前預處理用藥準確率、化療給藥順序準確率、化療藥物滴注時間正確率、化療外滲發生率)，靜脈化療準確率閾值、預期目標等；設計“靜脈化療每日查檢登記表”和“靜脈化療現場抽查表”；制定病區護士培訓考核計劃等。經過全科討論并報護理部審核后于2016年1月正式實施。

由于以往護理敏感指標中并沒有靜脈化療質量重點質控指標，因此在本項目中，管理小組根據國家衛生和計劃生育委員會頒布的《靜脈治療護理技術操作規范》[7]以及“美國靜脈治療學會指南”[8]，結合腫瘤專科特點，制定了以下指標，(1)過程指標：合理選擇輸液工具正確率=(輸液工具正確例數/靜脈化療總例數)×100%；化療前預處理用藥準確率=(化療前正確預處理例數/靜脈化療總例數)×100%；化療給藥順序準確率=(化療給藥順序準確例數/靜脈化療總例數)×100%；化療藥物滴注時間正確率=(化療藥物滴注時間正確例數/靜脈化療總例數)×100%。(2)結果指標：化療外滲發生率=(化療外滲例數/靜脈化療總例數)×100%。以上5項指標作為靜脈化療質量重點質控指標，各指標需要全部合格才可以判定該例靜脈化療準確，若有1項指標不合格則判定該例靜脈化療不準確。通過對指標數據統計分析，客觀評價病區靜脈化療質量。

1.3項目實施過程

1.3.1培訓考核

1.3.1.1化療準入資質 與常規靜脈輸液相比，靜脈化療給藥風險更大，必須由有資質的護理人員操作。依托我院化療準入制度，項目管理小組有計劃進行專科人才培養，每位新入病區護士經過化療準入培訓考核。(1)接受20課時的化療準入及血管通路準入在線課程培訓。(2)進行化療準入理論考核。(3)開展為期1周的化療準入和血管通路準入實踐，實踐內容包括血管通路的維護與并發癥處理、化療給藥、化療不良反應應對與處理、化療意外事件預防與處理。(4)實踐結束后，參加化療準入操作考核，包括化療給藥、化療外滲2項操作。(5)完成以上培訓及理論操作考核均合格后，護理部發放化療準入證書并建立電子檔案。新進病區護士取得化療準入證書后方可執行靜脈化療給藥，從而能夠更好的保障靜脈化療給藥的護理安全及質量。

1.3.1.2培訓靜脈化療專科理論、專科操作技能、應急演練 項目管理小組每月安排病區醫生為病區護士授課，內容涉及靜脈化療藥物基礎知識、不同病種靜脈化療方案制定、該領域最新研究進展等貼近臨床的靜脈化療知識；每季度項目管理小組定期為病區所有護士進行化療給藥、靜脈留置針、化療外滲處理、化療外溢、中心靜脈導管等專科操作培訓和應急演練。通過培訓提高護士靜脈化療給藥專科理論及操作能力。

1.3.1.3考核方法 每次培訓后當月進行相應理論、操作考核。為保障護士對專科理論及操作學習的積極性，采取考核結果與績效掛鉤的方式，使考核合格率達到100%。通過不間斷的培訓考核持續提高病區護士靜脈化療安全給藥能力及相關意外事件的處理能力。

1.3.2指標質控 項目管理小組對5項靜脈化療質控重點監控指標每日進行查檢、登記；結合每月隨機現場抽查，發現問題及時反饋，月底進行數據總結，突出問題尋找原因，討論分析并制定改進措施落實到臨床工作中。

1.3.2.1現場查檢 項目管理小組2016年1月-2018年12月共現場抽查住院患者靜脈化療總例次1 440例次，每月的第2周及第4周的周三對病區所有住院患者靜脈化療的質量進行現場抽查，依據靜脈化療質控5項指標，判定該例靜脈化療是否準確，并登記在現場抽查表上。發現問題當場提出改正指導意見，對不符合質控指標的靜脈化療查找原因、責任到人并做好相應記錄。

1.3.2.2數據資料收集登記 項目管理小組成員每日根據電子輸液巡回單和電子醫囑執行單，將當日每例患者靜脈化療5項質控指標數據登記在每日檢查登記表上，月底分別對當月靜脈化療5項指標進行數據匯總統計，計算靜脈化療準確率，根據當年制定的閾值判定當月靜脈化療準確率是否合格。對不符合靜脈化療質控的5項指標，項目管理小組每月、每季度、每年底都進行匯總統計，盡早改進。

1.3.3改進措施 項目管理小組每季度對病房靜脈化療突出問題一起分析原因，制定改進措施。每季度病區質控小結會議上對病區所有護士進行改進措施培訓，切實將改進措施推廣到臨床工作中。

1.3.3.1保證選擇正確輸液工具 隨著醫療技術的發展，靜脈輸液治療呈現工具多樣化和穿刺技術不斷更新的局面，護士對輸液工具的選擇正確與否，直接影響患者的治療過程[2]。如化療外滲是比較常見且嚴重的并發癥，外周靜脈輸注是導致此并發癥的主要原因[9]。所以對于發皰劑或刺激劑的給藥方式嚴禁使用鋼針穿刺，必須選擇中心靜脈導管給藥。

項目管理小組制定相應措施如下。(1)確定給藥方式：首選中心靜脈置管。護士及時向主管醫生通報對患者靜脈治療的最新進展，同時做好患者的健康宣教，向患者展示外滲圖片及案例，形象準確地介紹化療外滲發生的危害；講解中心靜脈導管進行化療的安全性和優點。其次，提高外周靜脈留置針技術。對部分不適合或者拒絕采取中心靜脈置管給藥方式的患者，采用外周留置針進行靜脈化療給藥；對外周靜脈條件較差、穿刺困難的患者，必要時請求“留置針穿刺”護理會診，采用外周淺靜脈顯影儀進行輔助穿刺，從而提高留置針穿刺成功率。(2)標注：在補液巡視卡上標注需要用到的特殊輸液器，如精密過濾輸液器、避光輸液器、紫杉醇專用輸液器等。(3)雙人核對：在化療藥物接收時采用雙人核對輸液用具，確保輸液用具的準確使用。通過以上措施，項目管理小組有效降低化療外滲發生的風險，保障了靜脈化療安全。

1.3.3.2化療前進行正確預處理，保障安全 使用化療藥物前適時恰當的進行預處理可降低不良反應發生率，在患者化療藥物用藥前半小時甚至提前數小時給予止吐或抗過敏藥物，能有效降低化療相關嘔吐及輸液反應的發生率。如紫杉醇臨床廣泛應用于乳腺癌卵巢癌及部分頭頸癌和肺癌治療中，但該藥過敏反應發生率較高。研究[10]報道，紫杉醇過敏大多為I型變態反應，輕者表現為皮疹及皮膚輕度潮紅；重者出現嚴重過敏反應，心動過速、血壓下降、胸悶、呼吸困難；更甚者出現嘴唇青紫、冷汗淋漓，血壓測不出等超敏癥狀。因此，采用紫杉醇化療前，提前數小時給與地塞米松口服是目前臨床重要的基本的預防護理措施。分別在紫杉醇用藥前12 h和6 h各口服20 mg地塞米松，紫杉醇用藥前30～60 min給予苯海拉明50 mg肌肉注射，預防上述過敏反應的發生[10-11]。

為保證在紫杉醇化療前正確進行預處理用藥，項目管理小組制定：(1)治療室小黑板上注明床號姓名以及地塞米松口服具體時間點，中夜班護士提醒患者按時口服地塞米松。(2)地塞米松口服時間列為護士三班交接重要項目之一。(3)管理小組安排組員每日通過日志單檢查地塞米松及苯海拉明執行時間，是否符合紫杉醇化療前預處理用藥時間要求。通過多項舉措提醒護士嚴格按時準確執行紫杉醇化療前預處理用藥，保障患者靜脈化療安全，降低風險。

1.3.3.3保障正確的化療給藥順序 抗腫瘤藥物的使用有嚴格特殊的給藥順序及間隔時間。對于特殊藥物的特殊要求必須嚴格執行。如2016年下半年我科化療順序不符的問題較突出。根據藥物性質要求異環磷酰胺輸注前0 h(推注美斯鈉后立即輸注異環磷酰胺即0 h)及輸注開始后4 h、8 h必須按時推注美斯鈉預防出血性膀胱炎，但實際工作中時卻未能嚴格執行，部分忽略了輸注前推注，多在異環磷酰胺酰胺輸注后4 h、8 h才推注美斯鈉，實際推注時間比要求時間延后，有部分8 h的推注甚至延遲到了全部補液結束，時間誤差>50%。

項目管理小組經過分析原因，討論后制定改進措施：(1)依托我院移動護理系統，設置異環磷酰胺輸注彈跳提醒框，強制提醒“輸注前0 h推注美斯鈉”，護士依據開始時間設定4 h、8 h推注時間。(2)在補液巡視卡上紅筆標注寫明4 h、8 h美斯鈉推注時間。(3)治療室小黑板上注明床號姓名，對應的4 h、8 h美斯鈉推注時間。(4)護士指導協助患者設置美斯鈉4 h、8 h推注時間鬧鐘。(5)將美斯鈉推注時間列為護士三班交接重要項目之一。通過以上多項舉措提醒護士嚴格按時執行美司鈉推注時間，維持有效血藥濃度，保障了患者靜脈化療安全，提高了靜脈化療質量。

1.3.3.4保障正確的化療給藥滴注速度 抗腫瘤藥物的滴注時間也有嚴格特殊的要求，我院參照藥品說明以及相應瘤種治療指南要求，制定了全院統一的藥物滴速控制一覽表。2016年我科靜脈化療滴注時間也存在不準確的問題，項目管理小組由此制定的相應改進措施：(1)在全院藥物滴速一覽表的基礎上，結合病區工作情況，制作了“腫瘤內科抗腫瘤藥物滴速一覽表”，內容包括輸注總時間、具體滴速、巡視調節滴速要求等；將紙質版放于護士臺，電子版發送至病區護士微信工作群；制作隨身卡片要求護士隨身攜帶，隨時查詢特殊藥物滴速控制要求。(2)將易出現滴注時間控制不佳的抗腫瘤藥物滴速控制要求制作成簡易表格，粘貼在護士移動護理工作PAD反面，方便護士查詢使用。(3)項目管理小組每年更新腫瘤內科抗腫瘤藥物滴速控制一覽表，適時組織科室所有護士集中培訓學習掌握。

1.3.4臨床督察 管理小組對當月制定的改進措施以及培訓內容納入下月的工作重點，進行臨床督查，檢查執行效果。項目管理負責人在改進措施落實到臨床1～2周后，每周安排一次考試，隨機抽考2～3名護士，檢查是否能夠掌握并切實落實上月改進措施。抽考成績納入個人護理質量成績排名。根據檢查情況再次有針對性進行培訓，提高各能級護士對改進措施執行的準確性和依從性。避免同樣的問題重復發生。

1.4質量控制 經過為期3年的項目實施，項目管理小組分別在2017年1月、2018年1月、2019年1月，再次對病區N0～N3各能級護士發放“靜脈化療知識問卷調查”，統計分析數據，與實施前及上一年度調查結果進行對比匯總得出結論，并將調查結論上報，推動了護理部教育委員會修定全院化療給藥專科操作流程及評分表。將靜脈化療準確率納入病區每月護理質量專科檢查項目，使靜脈化療質量被全面監控。項目實施期間，多次組織小組成員外出參加靜療專家的授課，包括參加靜脈輸液、腫瘤化療等方面指南以及護理大會論壇等，及時了解本領域的動態發展；選送2名護士參加中華護理學會的腫瘤專科護士適任培訓，并取得腫瘤專科護士適任證書。小組成員在腫瘤靜脈化療給藥并發癥處理、護理會診、操作及經驗交流方面發揮積極作用。

1.5項目運行評價方法 2018年12月項目收尾階段對所有數據再次進行匯總分類對比，對項目實施后(2016-2018年)的3年數據進行統計學分析比較。比較病區護士資質構成比=有資質護士人數/護士總人數×100%；臨床護士靜脈化療知識知曉率=正確題數/總題量×100%；合理選擇輸液工具正確率、化療前正確預處理準確率、化療給藥順序準確率、化療藥物滴注時間正確率、化療外滲發生率及靜脈化療準確率。

2 結果

2.12016-2018年病區護士化療資質構成比及靜脈化療知曉率情況 見表2。

表2 2016-2018年病區護士化療資質構成比及靜脈化療知曉率情況

2.22016-2018年項目管理各指標比較 見表3。

表3 2016-2018年項目管理各指標比較 例次(%)

3 討論

3.1項目管理的實施提高了病區靜脈化療質量 項目管理作為護理領域一種全新的運作模式，不同于傳統管理模式，將臨床護理管理中紛繁復雜的內容劃分為較為清晰的條塊，對控制項目進度、保證項目質量、提高管理效率等效果明顯。本研究結果顯示，實施以靜療專科護士為主導的項目管理后，提高了病區靜脈化療質量，靜脈化療準確率明顯提高(P<0.05)，這是項目管理小組有針對性的多批次培訓考核，對5項重點指標的持續全面管理和嚴密監測，在管理過程中及時地發現問題和原因分析，制定相應的整改措施并監督改進措施在臨床工作的實施等這些項目管理方法的直接結果。

3.1.1降低了化療外滲發生率 3年項目管理期間，項目管理小組通過多項舉措：如提高中心靜脈導管的維護質量，降低相關并發癥，提高中心靜脈置管率；在提高中心靜脈置管率的同時，利用外周淺靜脈顯影儀高科技輔助以及護理會診制度，輔助護士提高留置針穿刺成功率，化療外滲發生率由2016年的8.6%下降至2.7%，有效降低化療外滲發生的風險，有效保障了靜脈化療安全。

3.1.2提高了化療給藥順序準確率 項目管理小組依托我院信息化管理系統，針對突出問題，制定了貼近臨床的改進措施，優化流程，尤其使異環磷酰胺輸注前后未按時推注美斯鈉的問題得以解決。化療給藥順序準確率由2016年92.48%逐步提升至2018年99.78%關系有統計學意義(P<0.05)，進一步提高了病區靜脈化療質量。

3.1.3提高了化療藥物滴注時間正確率 項目管理小組通過完善腫瘤內科抗腫瘤藥物滴速一覽表，細化補液滴速控制巡視要求，制作簡易的小卡片要求護士隨身攜帶，方便工作中查詢。將臨床工作中滴速控制不佳比較集中突出的一些藥物匯總，把起始滴速，巡視調節滴速時間具體滴速控制要求制作成簡易表格，黏貼在護士工作PAD反面。項目管理小組通過以上多項貼近臨床的舉措，使化療給藥滴注時間正確率由2016年的92.12%提升至2018年98.61%(P<0.05)，進一步提高了病區靜脈化療質量。

3.2項目管理提高了臨床護士靜脈化療知識知曉率 2016年靜脈化療準確率僅為92.12%，分析原因后得知這與病區護士靜脈化療專業水平偏低有關(2016年有資質護士僅僅占病區護士總數的61.53%，靜脈化療知曉率為75.54%)。項目管理小組立即針對全病區所有新入科室未取得化療準入資質證書的護士進行有計劃有針對性培養,制定化療準入進度表；同時，多途徑參加院內及院外各項關于靜脈輸液以及腫瘤化療等培訓。至2018年12月，全病區82.60%的護士均取得了院內化療準入資質證書，靜脈化療知識知曉率提升到87.83%，2018年當年靜脈化療準確率提升至98.61%(P<0.05)。

綜上所述，實施項目管理后，通過對臨床護士理論、操作、應急演練等的系統培訓考核，有助于提高護士靜脈化療知曉率，明顯提高了臨床護士的專業理論、技術水平，促進了靜脈化療給藥更加規范化、專業化。本次研究還推動了本院護理部教育委員會修定了全院化療給藥專科操作流程及評分表，這些有形成果，規范了我院臨床護士靜脈化療給藥操作。可見，以靜療專科護士為主導的項目管理對相關指標進行全面、持續、科學的管理，可提高靜脈化療質量，降低靜脈化療的風險，保障腫瘤患者靜脈化療的安全。但由于本研究僅在腫瘤專科醫院腫瘤內科病區實施，可能存在樣本量是否足夠、地域性及專科性等問題，有待今后進一步跨醫院大樣本的聯合研究，以推廣至更多醫院。