患者報告結局在安寧療護中的應用進展

夏浩志 蔡婷婷 楊瑒,3 袁長蓉

(1. 復旦大學護理學院，上海 200032；2. 南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京 210023；3. 復旦大學附屬腫瘤醫院護理部 復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

隨著老齡化進程加快、慢性病患者人數增加，晚期患者的照護問題日益受到關注。安寧療護為無治愈希望的晚期患者及其家屬提供生理、心理、社會等全方位的照護，旨在幫助晚期患者舒適、平靜和有尊嚴的離世[1]。WHO指出，目前全球每年約有4 000萬的晚期患者亟需獲得安寧療護服務[2]。安寧療護的本質是以患者為中心，全方位評估其需求，包括理解和尊重患者的感受，對治療、照護的偏好等，以滿足患者多方面的需求，提高患者的生活質量[3]。患者報告結局(Patient-reported outcome,PROs)關注患者體驗，對于評估晚期患者的個性化需求、提高其生活質量具有重要意義[4-5]。鑒于當前我國安寧療護工作還處在探索階段，本文對PROs在國外安寧療護領域中的應用進行綜述，旨在促進其在國內安寧療護領域的應用，為提高晚期患者生活質量提供依據。

1 安寧療護領域中患者報告結局的評估內容

PROs是指沒有經過醫生或他人解釋，直接來自患者的有關其健康狀態的任何方面的信息[4]，包括癥狀、日常生活與社會功能、健康相關生活質量、依從性、患者滿意度等方面[5]。研究[6]顯示，接受安寧療護服務的患者的主要需求包括充分的癥狀管理、心理社會護理、良好的信息溝通、明確的決策、避免推遲死亡、做好晚期準備、自主選擇晚期地點、避免侵入性治療與護理、控制感、完成感、為他人做貢獻、加強人際關系、對自我的認同等。安寧療護領域中的患者報告結局評估工具(Patient-reported outcomes measurements,PROMs)最先關注軀體癥狀的評估，后逐漸擴展到心理-社會因素、靈性、幸福感、溝通和生活質量等方面，應用人群也由癌癥患者逐漸擴大到各類晚期的慢性病患者[7]。

2 安寧療護領域中的患者報告結局評估工具

PROMs評估患者對癥狀的主觀感知以及心理、社會和靈性方面的健康信息，被視為安寧療護的“黃金標準”[8]。根據測量內容不同，目前安寧療護領域常用的PROMs可分為癥狀評估工具和綜合性評估工具2類。

2.1癥狀評估工具 癥狀管理是安寧療護的基本內容。準確評估患者的癥狀嚴重程度及癥狀困擾是癥狀管理的關鍵內容之一。由于安寧療護最早在癌癥患者人群中開展，因此目前安寧療護領域中常用于癥狀評估的PROMs多始于癌癥患者癥狀評估工具，個別工具也在其他非癌癥慢性病人群進行了驗證。

2.1.1全病程普適性癥狀評估量表

2.1.1.1埃德森癥狀評估量表(MD Anderson symptom inventory,MDASI) 由美國MD安德森癌癥中心學者Cleeland 等[9]于2000年研制，針對常見的13項軀體癥狀評估過去24 h各癥狀嚴重程度及對日常生活的困擾程度，共19個條目。該量表條目簡潔，可及性高，可操作性強，是目前最廣泛應用于癌癥患者癥狀評估的工具[10]。

2.1.1.2記憶癥狀評估量表(Memorial symptom assessment scale,MSAS) 由美國學者Portenoy等[11]于1994年研制，學者Cheng等[12]翻譯為中文，包括身體癥狀、心理癥狀和總體困擾指數3個子量表，共32個條目，用于評估患者過去1周與癌癥相關的常見生理、心理癥狀發生的頻率、強度和痛苦程度。該量表已被翻譯為多種語言，被用于癌癥、艾滋病及其他末期疾病領域[13]。

2.1.2晚期患者特異性癥狀量表

2.1.2.1歐洲生活治療協作組 QLQ-C15-PAL 該量表是歐洲生活治療協作組(European organization for research and treatment of cancer)癌癥核心量表(EORTC QLQ-C30)的縮減版，基于項目反應理論模型，刪除了與安寧療護不適合或無關的內容，縮短了軀體功能、情緒功能、疲勞和惡心/嘔吐維度的條目，減輕患者的報告負擔[14]。該量表目標人群是中位預期壽命較短的晚期不可治愈癌癥患者。QLQ-C15-PAL包含15個項目，用于評估2個功能健康領域(身體功能和情緒功能)、7個癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心/嘔吐、呼吸困難、睡眠障礙、食欲減退、便秘)和整體生活質量狀況。

2.1.2.2埃德蒙頓癥狀評估系統(Edmonton symptom assessment system,ESAS) 該量表是加拿大學者Bruera等[15]于1991年為晚期癌癥患者研制，針對疼痛、疲乏、嗜睡、惡心、食欲減退、呼吸困難、抑郁、焦慮、缺乏幸福感等9項通用癥狀和其他可選癥狀，評估患者過去24 h內相應癥狀的嚴重程度。ESAS評估內容可及性強，過程簡單易操作，目前已翻譯成多種語言，廣泛應用于多個國家[13,16]。

2.1.2.3癥狀痛苦量表(Symptom distress scale,SDS) 該量表是由Mccorkle 等[17]于1978年研制，用于評估晚期癌癥患者由常見的生理、心理癥狀引起的痛苦體驗。涉及癥狀包括惡心、情緒、失眠、疼痛、行動不便、疲勞、食欲、腸道問題、注意力和外形。用1～5分數字評分法評估痛苦程度。

2.1.2.4癥狀評估量表(Symptom assessment scale,SAS) 是在SDS工具的基礎上跨文化修訂而成，保留主要軀體癥狀條目，刪除情緒、心理相關的條目，加入呼吸相關癥狀；SAS使用0～10的數字評定量表對過去24 h內與癥狀相關的痛苦程度進行評定，0表示無癥狀痛苦，1表示輕微痛苦，10表示最嚴重的痛苦；患者、家屬或護士均可采用SAS評估患者癥狀；該量表在澳大利亞接受安寧療護服務的癌癥患者人群中具有良好的信效度[18]。SAS是一種可靠和有效的癥狀評估工具，易于使用，可用于各種姑息治療環境。但該量表僅作為一種篩選工具，以確定需立即處理的棘手癥狀，不適合對個別癥狀的深入評估。

除上述PROMs外，由美國國家癌癥綜合協作網推薦的心理痛苦溫度計(Distress thermometer)[19]、美國國立衛生研究院研制的患者報告結局測量信息系統(Patient reported outcome measurement information system,PROMIS)[20]的癥狀簡表也被用于安寧療護癥狀評估中。

2.2綜合性評估工具 安寧療護的核心是提供整體護理。晚期患者需求多且復雜，除了癥狀控制的需求外，還包含心理、社會、靈性等層面需求。因此，涉及生理、心理、社會、靈性多維度全方位的綜合性PROMs在安寧療護中具有重要的應用價值。

2.2.1安寧療護結局量表 (1)安寧療護結局量表(Palliative care outcome scale,POS)由St Christopher晚期關懷研究院的Herarn團隊[21]研制，有患者自我報告和醫護人員報告2個版本，對晚期患者心理、情感、靈性等方面的需求進行評估，并依此提供相應的信息和支持。該量表包括軀體癥狀、生活質量、非生活質量相關問題(如生命價值觀等)3個子量表，共10個條目。最后列有1個開放性問題，讓患者自己寫出過去3 d最主要的2個問題。(2)綜合安寧療護結局量表(Integrated palliative care outcome scale,IPOS) 是由Schildmann等[22]在POS的基礎上發展而來，包括3個維度、17 個條目，用于評估患者在過去3 d的軀體癥狀、情緒、心理狀態、精神需求和醫療信息等。該量表具有良好信效度，應用于癌癥、慢性肺部疾病、重癥肌無力、癡呆患者等人群，在不同文化及不同人群中得到良好驗證[23-25]，是安寧療護領域應用較為廣泛的綜合性PROM。目前IPOS 尚無中文版，有待進一步發展。

2.2.2晚期患者生活質量量表 晚期患者生活質量量表(The quality of end-of-life care questionnaire，QEOLC)是由美國學者Engelbergd等[26]在2010年研制，是由患者、家屬及醫護人員共同參與評估的工具，包括建立以患者為中心的系統、交流技能、癥狀管理技能、情感技能和患者為中心的價值觀5個維度共26個條目。在癌癥、慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、心力衰竭等人群中測試顯示良好的信效度[27]。目前，該量表尚未應用于其他國家和地區。

2.2.3患者優先權指數 患者優先權指數(St Christopher’s index of patient priorities,SKIPP)由英國南安普敦大學學者Addington-Hall等[28]于2014年基于St Christopher 晚期關懷院數據研制，旨在了解晚期關懷機構患者感知到所接受的服務對其幸福感、生活質量的影響。通過評估患者對過去和現在生活質量變化的感知、對主要關心問題變化的感知、從提供的護理中受益的程度3方面內容，SKIPP解決了患者的反應轉移現象，即隨著時間的推移，患者對其生活質量或癥狀的內部評估重新校準，其價值觀的變化或對所測量內容的重新認識往往會影響評估的結果。SKIPP共包含2個等級評分問題和6個開放問題，能夠了解患者當前最關心的問題，為準確提供有效護理措施提供依據。目前該工具僅在部分醫院和社區使用，尚未大范圍推廣。由于該研究樣本規模較小，其有效性和可靠性需進一步驗證。有學者[29]以SKIPP為基礎，開發調查工具，了解患者對所接受的安寧療護的態度及結局。

2.2.4簡易晚期關懷清單 簡易晚期關懷清單(The brief hospice inventory ,BHI)是根據VistaCare晚期關懷工作人員的臨床經驗研制的[30]，用于評估晚期患者及其照顧者對各種癥狀和生活質量的看法。癥狀子量表評估軀體癥狀和心理癥狀，包括疼痛、疲倦、惡心、食欲減退、呼吸困難、與自我照顧能力變化有關的抑郁、焦慮和苦惱；生活質量子量表評估對晚期對晚期關懷看法及其生活質量相關內容，前者包括整體癥狀管理、被關懷感和晚期關懷的幫助性；后者包括舒適度、生活感受、對生活質量評價、人際關系滿意度、生活意義以及前1周確定目標的實現情況。使用0～10數字評分，得分越高癥狀或負面評價越嚴重。照顧者版本與患者版本評估內容相同，只是從照顧者角度對患者正在經歷的事情的看法進行評分。在美國接受安寧療護的患者及其照顧者人群中驗證顯示信效度較好[31-32]。

2.2.5Missoula Vitas生活質量指數 Missoula-Vitas生活質量指數(Missoula-Vitas quality of life index，MVQOLI)由Byock 和 Merriman[33]于1988年研制，用于評估晚期患者對身體和功能衰退的適應和整合，以及完成生命完成和生命結束任務的情況。該量表主體包括5個維度，包括癥狀、功能、人際關系、幸福感和超越，共25個條目，最后附加1個條目，是對整體生活質量的評價。采用Likert 5級評分，得分越高，患者狀況越嚴重。該量表將患者的定性主觀體驗量化呈現，揭示了每個領域對患者生活質量的影響程度。通過MVQOLI收集的信息有助于醫務人員識別和解決影響患者生活質量主要問題。MVQOLI已用于許多不同的醫療環境，包括晚期關懷、家庭健康、長期護理、門診姑息治療、疾病管理和晚期關懷前項目[34]。考慮到患者報告負擔，修訂形成15個條目的版本，與原版本相比并無評估信息丟失；目前，2個版本的經修訂已用于腎臟衰竭、心力衰竭的等晚期患者，顯示具有良好的信效度[35-36]。

3 患者報告結局在安寧療護中的應用效果

3.1提高患者癥狀管理水平 PROMs為晚期患者的健康信息監測提供了良好的工具，使患者能更好表達自身的感受，促進醫護人員及時識別易被忽視的癥狀，提高癥狀管理水平。Aoun等[18]建議定期使用SAS評估患者癥狀，以便對癥狀作出及時反應。利用PROMs使癥狀評估常規化，有利于精準化治療與護理的開展，提高癥狀管理水平。同時，多項研究[37-38]顯示，借助信息技術采集PROs資料的方式能夠提高癥狀識別和反饋的效率，有助于醫務人員及時調整癥狀控制方案，有利于實施精準醫療與個性化照護。此外，一項系統評價[39]結果顯示，通過PROMs進行日常評估并針對性的進行反饋，可以改善患者情緒和心理狀態，繼而減輕患者的心理痛苦。

3.2促進溝通 多維度綜合性評估工具可幫助醫務人員準確了解患者軀體癥狀、情感、心理、認知、靈性、社會等方面狀況，進而促進與患者的溝通。研究[40]顯示，醫生采用PROMs收集患者健康相關信息后，患者更傾向于與醫生討論他們的癥狀，提高溝通效果。Kotronoulas等[41]將PROMs應用到護士主導的安寧療護咨詢項目中，結果顯示，PROMs有助于患者構建思維結構，促使他們與護士討論以前很少談論或者敏感的問題，包括家庭問題、死亡等話題。PROMs引導下的咨詢較傳統咨詢范圍被拓寬，有利于護士提供個性化的護理。該咨詢項目具有良好的接受度和可行性，有助于全面有效地識別晚期患者的健康相關需求并提供支持。

3.3輔助決策 多項研究顯示，PROMs可以輔助支持臨床決策。通過PROMs提供的疼痛評分會影響醫生對止痛藥處方的決策，PROMs有助于評估患者轉診的必要性[42]。Nicklasson等[43]的研究發現，采用PROMs有助于將有情感和社會需求的患者轉介到可提供相應支持的治療組。同時，PROMs應用過程中也會影響患者本身的就診行為，評估后患者會更主動地咨詢相關專業人員[39]。Kallen等[44]的研究顯示，大多數臨床醫生對電子PROMs反饋積極，并建議將PROM整合到常規臨床實踐中，以改善患者評估在決策、確定護理事件和結果之間的因果關系，提高照護質量。

除了相關軀體心理癥狀的支持照護外，安寧療護還涉及患者的晚期偏好等方面的評估。Carlozzi等[45]采用項目反映理論編制了亨廷頓病生活質量量表(Huntington disease quality of life，HDQLIFE)，從法律、財務等方面的規劃，對晚期照護的偏好、死亡(地點、環境等)的偏好4個維度方面進行評估。該量表具有良好的信效度，可用于了解患者的偏好，輔助制定晚期決策。一項針對癡呆患者治療決策的系統評價[46]結果顯示，患者的晚期偏好與家屬并不相同。未來可通過PROMs收集患者的治療和照護偏好，以改善患者健康相關結局和醫療資源配置。

4 患者報告結局在安寧療護中應用的機遇與挑戰

4.1代言人報告與患者報告的一致性 考慮到患者的病情，針對無法自我完成報告的情況，應用于安寧療護領域的一些PROMs研制了患者版本和代言人版本2套評價工具，如癥狀評估量表(SAS)，安寧療護結局量表(POS)，簡易晚期關懷清單(BHI)等。代言人報告(Proxy reports)是由患者以外的其他人報告的，例如醫療專業人員或家庭主要照顧者。雖然代言人報告可以為患者的照護提供更多信息，但代言人報告與患者報告的一致性是PROMs代言人版本有效應用的關鍵。研究[47-48]發現，與患者自我報告結果相比，臨床醫生低估了某些癥狀的嚴重程度，而配偶或伴侶則高估了。未來PROMs研究應關注代言人報告的研發以及其與患者報告結果的一致性或可比性的檢驗。

4.2PROMs評估內容的復雜性 目前應用于安寧療護領域的PROMs，尤其是針對癥狀管理的評估工具，大多是基于癌癥患者研制，晚期癌癥患者與晚期慢性病患者在部分軀體癥狀上有共性，但是由于病程軌跡差異較大，不同類型疾病終末期患者的體驗不同[39]。因此，未來研究需更多關注晚期非癌癥慢性病患者的評估，驗證成熟的癥狀評估量表在各類慢性病人群中應用的信效度，針對不同疾病患者的特異性癥狀進行修訂或研制新的評估工具。此外，安寧療護關注患者生理-心理-社會-靈性4方面整體狀況，患者社會和靈性層面的內涵及需求往往受到文化差異的影響，如生死觀、價值觀等，這也是該領域綜合評估工具應用較為局限的重要原因。對于國外研制的安寧療護相關PROMs在引入應用時，需嚴格做好跨文化調適。

4.3借助信息技術促進PROMs在安寧療護實踐中的應用 借助不同的PROMs可以對晚期患者進行癥狀篩查或深入評估患者身-心-社-靈整體狀態及需求，而將患者報告的結果及時傳達給醫護人員是安寧療護服務有效實施的關鍵。隨著國外電子健康記錄(Electric health record,EHR)的推廣，將經過驗證的PROMs電子版本集成到EHR中，可以常規獲得患者對自身狀況報告的信息，較傳統評估方式更具有高效性、便捷性，實現了對居家患者進行遠程癥狀監測和管理。同時，PROMIS的計算機自適應系統(Computerized adaptive tests,CAT) 可根據被試特征進行個性化測試，對每名被試只施測與其能力水平相當的測驗項目，既不浪費答題時間又提高了測量的精確度，減輕患者報告負荷[49]。此外，在及時上傳PROs信息的基礎上，利用電子信息技術的交互組件，提供及時反饋，可增強患者與臨床醫生之間的溝通,減少了癥狀困擾[38]。發展電子化的PROMs，將PROMs嵌入醫院信息化系統，實現實時的評估與照護是信息化時代下PROs臨床應用發展的重要方向。

5 小結

PROs對于提高安寧療護質量，改善患者結局具有重要意義。目前，安寧療護領域PROMs還在不斷研制和引用過程中，評估內容需涵蓋晚期患者亟需滿足的需求；在引用國外PROMs時，需做好跨文化調適。未來的研究還需重點關注PROMs 代言人報告與患者自我報告的一致性研究及電子化PROs的應用研究。