2010-2020年我國專科護士工作體驗的Meta整合

張麗

(復旦大學附屬腫瘤醫院護理部 復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 201321)

?？谱o士(C1inical nurse specialist，CNS)[1]是指在某一特殊或者專門的護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士；我國專科護士培訓工作起步較晚，目前大部分研究是從管理者角度出發，研究內容多聚焦在專科護士的培訓實踐、培訓內容以及培訓存在的問題等，缺乏從?？谱o士角度探討對工作真實體驗的研究；而?？谱o士培訓完成后在臨床實踐中的作用，才是?？谱o士的價值體現。鑒此，筆者對我國?？谱o士工作真實體驗的質性研究進行整合，以期為更好地發展專科護士提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 按照PICo策略提出循證問題，P(Population)：專科護士；I(Interest)：工作體驗；Co(Context)：在從事工作時的真實體驗。計算機檢索萬方數據、CNKI、維普資訊和中國生物醫學文獻數據庫中收錄的關于?？谱o士工作體驗的質性研究，并追溯納入研究的參考文獻，檢索時間均為建庫至2020年6月。中文檢索詞：?？谱o士，工作體驗、工作體會、工作感受、角色體驗、角色體會。

1.2文獻納入與排除標準 文獻納入標準：(1)研究對象為?？谱o士。(2)研究方法為質性研究，包括現象學、扎根理論、描述性分析、人種學、行動研究等文獻。(3)研究現象包括?？谱o士在從事工作時的真實體驗、感受和需求。(4)研究資料來源于?？谱o士自我描述的、無任何干預下的工作體驗，而非對?？谱o士培訓的體驗。文獻排除標準：無法獲取全文；重復發表；信息不完整。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名經過循證培訓的研究人員獨立進行文獻篩選和資料提取，如意見不一致，則共同討論，分享觀點，必要時咨詢第3名具有循證背景的研究人員后達成一致。使用NoteExpress3.2.0版本的文獻管理軟件對文獻檢索結果進行匯總、查重和初篩，剔除會議論文、重復發表、主題不相關和無法獲取全文的文獻，然后閱讀全文，確定最終納入文獻。文獻資料提取內容包括作者、發表年份、地區、質性研究方法、研究對象、主要研究結果等。

1.4質量評價與資料分析 質量評價由2名研究者獨立完成，當2名研究者評價結果有分歧時，則共同討論，分享觀點，必要時咨詢第3名具有循證背景的研究人員后確定評定結果。采用2017版澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[2]對文獻進行描述性質量評價。此評價標準共10項，不計分，評價者依據該文獻是否存在關鍵性或原則性的錯誤判斷是否納入，并闡明原因。

1.5資料分析方法 本研究采用匯集性Meta整合方法[3]對納入的質性研究進行整合、匯總。資料分析由2名研究者在充分理解各研究哲學思想和方法學的基礎上，反復閱讀、分析各研究結果，將結果進行歸納整合，形成新類別，最后將新類別匯總為整合結果，形成概念或解釋。

2 結果

2.1文獻檢索結果 根據檢索策略初步獲取文獻548篇，閱讀文題后納入72篇，剔除重復44篇，余28篇；閱讀摘要后剔除7篇(其中3篇非質性研究，2篇主題不相關，1篇會議文章無全文，1篇碩士論文已有相關文章發表)，余21篇；閱讀全文后剔除8篇(3篇研究對象不符合，3篇研究資料來源不符合，2篇研究現象不符合)，余13篇；通過文獻追溯法納入文獻1篇；14篇進行質量評價，剔除2篇，其部分提取結果無訪談內容支持，最終納入12篇。文獻篩選流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2文獻質量評價和納入文獻特征 文獻質量評價結果，見表1；納入文獻的基本特征，見表2。

表1 文獻質量評價結果

續表1 文獻的質量評價結果

表2 納入文獻的基本特征

2.3Meta整合結果 研究者整合了來自12項研究的90個提煉完好明確的結果，歸納組合成17個新類別，并綜合成5個整合結果，見圖2。

圖2 Meta整合結果

2.3.1成長與收獲

2.3.1.1類別1：專業能力提升 專業理論知識(“通過參加學術會議……慢性傷口護理知識和能力得到提高”[13])和專業實踐能力(“以前要是碰到患者發生并發癥了，我都擔驚受怕的……現在……知道該怎么去預防和處理”[9])增強，不僅促進工作的順利進行，更能提高患者的依從性(“宣教時適當地講解原理及注意事項，患者也會認可，配合度提高”[8])，以及對專科護士工作的認可度(“有些患者，他有問題已經不會去找醫生了，而是來找我”[17])。

2.3.1.2類別2：緊跟專業發展 因認識到對患者的全面評估存在不足(“但現在老年人很多……所以在開展一些康復項目時，對患者的把握存在一定的困難”[8])，從而不斷彌補自身業務能力的不足。?？谱o士的實踐能力和科研能力應緊隨醫學發展不斷更新和提升(“我是第一屆的專科護士，新技術一直在發展，我們要完成規定的?？茖嵺`，還要繼續學習，所以知識是需要每年更新的”[11])。

2.3.1.3類別3：明確職業發展方向 明確?？瓢l展方向，專科護士更專注于?？谱o理工作(“做了康復?？谱o士，對自己下一步發展方向更明確?？祻妥o理是大方向……我就想專攻吞咽障礙方面，做精、做專”[8])和拓寬職業道路(“我之前是科室的護士長，現在主要負責全院靜脈治療的管理、培訓和質量控制等，在培訓崗位做專科工作”[11])。

2.3.1.4類別:4：自我價值得到體現 專業能力得到了醫生(“醫生說，‘我覺得我少不了你這樣的護士……?！盵4])、護士(“上次我給我們醫院的護士講PICC，沒想到來了那么多……”[9])、患者(“血透患者經常對我說，沒有你這樣的好護士，就沒有今天的我……”[5])的認可。能夠獨立做出決策，專科能力得到體現，職業認同感得到強化(“?？谱o士的專業技能特別強，而且和醫生、康復治療師一起做康復效果評估……”[7]；“在這里，我可以施展我的才華，可以運用我學到的知識為更多的患者服務，我會覺得這就是我最大的滿足”[17])。

產教融合的表現形式多種多樣，這對推動職業教育辦學體制改革、人才培養體制改革起到了積極作用，有利于進一步創新人才培養模式，從而促進職業院校全方位發展。產教融合有利于深度探尋校企合作的改革藍本，從而為進一步推廣產教融合提供實踐經驗。

2.3.2職責與使命

2.3.2.1類別1：對患者的責任感增強 ?？谱o士在從事?？谱o理工作后，對患者有了更強的責任感(“一見到我的患者，就會想到我能夠幫他做什么”[4]；“關鍵是要站在患者和家屬角度，事事為患者著想”[7]；“我必須不斷地學習PICC領域最新的東西，才能更好地幫助患者”[9]；“患者承受了病痛的折磨……我不計較工作中的臟和臭”[13])。

2.3.2.2類別2：對?？频氖姑性鰪?重視專科的發展，渴望為?？瓢l展添磚加瓦(“盡自己努力把專科護士這個形象放大”[4]；“我們通過實踐經驗為將來的康復?？谱o士發展搭橋也是非常好的事情”[7]；“我希望我們能夠加倍地努力……為今后的PICC?？谱o理的發展奠定基礎”[9]；“提升造口?？谱o理的整體水平”[17])。重視?？频目蒲邪l展(“有時我會記錄些案例，希望能做一些研究”[9]；“前瞻性的研究還沒有很多的考慮……這也是我們要發展的一個領域”[17])。

2.3.3資源支持有待加強 管理者的重視態度和資源支持會直接影響專科護士的職業發展，相比較態度的重視程度，充足的資源支持才是專科護士順利開展工作和發展?？频牧己脳l件。

2.3.3.1類別1：護理人員配備不足 當科室護理人員不足時，?？谱o士要承擔的工作職責和工作時間會增加，工作負荷較重，易出現工作倦怠和疲憊(“血透機出現故障時……超時工作，人就感覺特別累”[5])。人力資源配備不足，?？谱o士能從事專科護理的時間較少(“康復……需要我們花很多時間去關注患者，就目前科室情況 ，我們能去做康復護理的時間較少”[8])。

2.3.3.2類別2：團隊合作支持不足 多數?？谱o理工作都需要團隊的協作，而團隊支持不足不利于?？谱o理工作的實施(“我們在置管前與患者談話，偶爾會被誤認為是在推銷PICC產品，而醫生與他們談話的效果比我們要好很多……要是每次談話都有醫生在就好了”[9])。專科護士渴望得到更加便捷的?？坪献骱蛯I支持(“拍完片子有時候看不清楚，如果影像科老師也沒有給明確的結論……就會拍照問我以前實訓的老師或者護理學會的老師……”[16])。

2.3.3.3類別3：繼續教育支持不足 部分醫院能夠提供充分的繼續教育支持(“作為?？谱o士，護理部給予了我們很多外出學習的機會，科室醫生也為我們安排了學習課程”[14])，但有些醫院繼續進修的機會較少，阻礙了?？谱o理工作的開展(“像我們這樣的縣級醫院，置管的患者較少，領導也不夠重視，出去學習的機會也很少，工作開展起來很難啊”[9])。?？谱o士需具備相應的科研能力，科研相關培訓機會較少(“自己的科研能力較差，醫院沒有相關科研的培訓……希望能接受更多科研和循證相關的培訓”[11])。部分醫院的培訓方式不夠多樣化(“我們目前的培訓都是集中書面授課，缺乏……沙龍形式的學習，感覺討論式的課程參與感更強”[14])，培訓目標也應隨著多學科合作的深入不斷調整(“目前MDT診療中心的……醫生想要讓我們直接參與到患者的診療、隨訪和決策當中去，隨著我們越來越專業化……培養目標也在變化”[14])。

2.3.3.4類別4：硬件設施待優化 必要的工作硬件設施是?？谱o士開展工作的基本條件( “沒有專門的學習、訓練場地……等”[7]；“基層醫院資源有限，沒有做PICC穿刺的專用B超機，硬件設備是我們開展工作的一個很大困難”[11])。對于一些比較特殊的?？?，例如血液透析，而血液透析室不良的環境刺激，包括化學、物理、生物因素危害，會引起專科護士的軀體不適(“每次血透機進行消毒時，環境中彌漫的刺鼻消毒液氣味，使人有輕微頭暈感”[5])。

2.3.3.5類別5：制度支持不足 缺乏相應的規范指導(“當發現患者的傷口愈合明顯慢于其他人的時候……建議去看相關的醫生，但不完全清楚如何轉給這方面的?？?；在為患者……切開引流時，僅憑自身的經驗……到目前也沒有什么完善的規章制度和實踐指南”[13])；缺乏信息資源的支持(“雖然反復強調壓瘡預防的重要性，但有個別患者仍有發生，原因……還與信息資源缺乏有關”[13])。

2.3.3.6類別6：管理者的重視不足 管理者對專科護士認識不足，不了解?？谱o士需要的資源(“我覺得一些主任……就覺得要有專科護士，但是并不知道應該給專科護士創造哪些條件……”[4])；管理者對?？谱o理工作重視程度不夠，降低了?？谱o理工作的進展速度(“科室護士長對靜脈治療?？撇桓信d趣，進行靜脈治療整改的進程也會很慢”[11])。

2.3.4職責崗位待優化

2.3.4.1類別1：職責不明 專科護士除了完成專科護理工作外，還需額外承擔其他事務，如臨床護理，專科護理工作時間減少，影響了?？谱o理工作的開展(“有些不應該是專科護士做的，但是我必須去做”[4]；“希望能做專職康復護理技術，不要管病房和許多雜事”[7])。?？谱o士在承擔多重角色時，易對護理決策產生負面影響(“有一次我夜班連著白班，本來就很疲憊了，然后還要插管(PICC)，就會覺得有點力不從心”[16])。

2.3.4.2類別2：崗位設置待優化 ?？谱o理崗位和管理崗位的混合設置，不利于專科護理的發展(“作為護士長……同時還要負責全院靜脈治療，以及教學等……精力相對來說比較分散”[11]；“有時日常的行政工作(護士長工作)就把我忙得焦頭爛額……對開展PICC相關教學和科研這些的投入可能就沒有那么多了”[9])。

2.3.4.3類別3：薪酬考核不完善 護士沒有處方權，部分勞動價值得不到體現(“目前康復護理……屬于免費服務狀態”“但是我們護士不能開醫囑，不能收費”[8])。多數醫院或科室缺乏對?？谱o士的考核及績效考評或缺乏有針對性的考核和績效考評(“我們醫院沒有考核，也沒有補貼錢”“普通護士每年考得也差不多……”[10])。薪酬待遇會影響?？谱o士對工作的滿意度和積極性(“待遇還是那樣，工作任務也一樣繁重，我只希望早點調到普通崗位……”[12]；“希望建立一種有保障的績效分配方法，這樣會讓我更有動力去做事……”[14]；“工資、獎金這些收入沒有保證”[17])。

2.3.5工作中的負性心理感受

2.3.5.1類別1：心理壓力大 ?？谱o士承擔的工作內容，使他們的工作更具有挑戰性，從而產生了一定的心理壓力(“以前碰到過1例在送管后患者突然發生心律失常，我當時一下就懵了，幸虧搶救得及時，現在想想都心有余悸呢”[9]；“擔心手機突然故障，不能及時接收通知……心理處于焦慮狀態”[5])。一些?？谱o士面對挑戰不敢輕易做決策(“遇到比較棘手的情況時，我覺得自己能夠做決定，但是又害怕自己的判斷不夠準確，畢竟關系到寶寶的輸液和治療情況”[16])。

2.3.5.2類別2：難過和無力感 對患者面臨的困難能感同身受，又因無法改變患者現狀而難過(“因為濕性敷料是自費的……有的患者可能覺得經濟負擔太重，就不來了……”[13])。

3 討論

3.1專科護士的工作體驗 本研究的Meta整合結果顯示，雖然我國的?？谱o士在工作中面臨資源支持不足和崗位職責待優化等諸多困難，又因工作內容的挑戰性增加，使得心理壓力增加，但是?？谱o士在工作中也有所收獲，專業能力得到了提升，與時俱進更新專業知識，明確職業發展方向，自我價值得到了實現和認同，對專業的使命感以及患者的責任感增強，這些正性體驗有利于專業的發展和患者滿意度的提高。建議醫院管理者增加?？谱o士的資源支持，加強心理疏導，扶持專科護士的發展。

3.2?？谱o士需要的資源支持 本研究發現，雖然我國的專科護士已發展數年，但專科護士的工作并未普遍在各個醫院內得到重視，?？谱o士在工作中缺乏資源支持，主要表現在7個方面，分別是護理人員配備、團隊合作、繼續教育、硬件設施、制度支持、薪酬考核、管理者的主觀態度，其中硬件設施的不足直接會影響工作的順利開展；而護理人員配備不足，不僅會給專科護士的工作增加生理、心理壓力，還是影響專科護士發揮自身作用的最主要因素[18]；團隊合作不深入會影響?？乒ぷ鏖_展的深度和廣度，有效的團隊合作可提高患者的生活質量[19]；繼續教育機會不足、薪酬考核不滿意，會打擊?？谱o士的工作積極性，而我國的專科護士薪酬多數偏低[20]；制度支持不足則會讓專科護士在工作中缺乏規范化的指導；管理者的態度會影響專科護士工作進展的速度，并且管理者的重視程度會提高?？谱o士的工作效果[21]。

3.3專科護士工作管理的建議 我國的?？谱o士多“重培訓、輕使用”[22]，各個醫院對?？谱o士的使用應落在實處，結合本研究的分析結果，建議護理管理者應主動了解并注重?？谱o士的工作需求，優化硬件設施，提供充足的人力，明確崗位職責，完善考核和薪酬管理制度，完善規范化指導，加強多學科合作，提供繼續教育的機會，提升薪酬待遇，以促進專科護士的發展。

綜上所述，本研究通過對相關質性研究進行Meta整合，詮釋?？谱o士在工作中的真實體驗，研究區域包括上海、浙江、山東、廣東、江蘇、江西、貴州，涉及糖尿病、PICC、急診等方向的129名?？谱o士，結果發現，?？谱o士在工作中雖然面臨較大的心理壓力和醫院支持力度的不足，但多數專科護士能夠從工作中實現自我價值。建議護理管理者能夠重視專科護士的工作體驗，提高支持力度。由于本研究納入的文獻均未澄清研究者的觀念、價值觀對研究的潛在影響和研究者對研究的影響及研究對研究者的影響，有可能對研究結果的解釋造成影響，建議未來的研究能夠注重方法學的質量。