新斯的明足三里穴位注射聯合低分子肝素鈣治療中重度急性胰腺炎效果觀察

楊瓊 謝松 余碧英 馬翠玲

作者單位：310012 浙江省立同德醫院

急性胰腺炎（AP）是一種常見疾病。輕度急性胰腺炎（MAP）一般在<1周時間恢復［1］。中度和重度急性胰腺炎（MSAP）與局部和全身并發癥有關，特別是與壞死（無菌或感染）和器官衰竭（短暫或持續）密切相關［2］。感染性壞死和持續性器官衰竭常提示預后不良。AP的起始和進展伴有全身性炎癥級聯激活和胰腺微循環障礙，其在壞死的發病機制中起重要作用［3］。相關文獻報告MSAP病死率7%~15%，而持續性器官衰竭和感染壞死的患者死亡風險達10%~23%［4］。因此，控制炎癥和促進患者早期腸道功能恢復、減少腸道菌群移位是降低MSAP病死率的最重要措施［5］。作者使用新斯的明足三里穴位注射聯合低分子肝素鈣治療MSAP取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2019年1月本院MSAP患者72例，診斷依據參考美國胃腸病學會指南，存在以下3種情況中≥2種：①特征性上腹痛；②血清淀粉酶值超過正常上限的3倍；③具有典型的MSAP影像學特征。按隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組各36例，兩組患者性別、年齡、中度與重度急性胰腺炎差異無統計學意義（均P>0.05）。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P<0.05）見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均按西醫胰腺炎的常規治療：禁食、胃腸減壓、制酸抑酶、維持水、電解質平衡、抗感染、疼痛控制、早期大量液體復蘇、48 h內放置鼻空腸營養管進行腸內營養支持治療等。對照組：皮下注射低分子肝素鈣（河北常山生化藥業股份有限公司）4100 IU/d，8 d為1個療程；觀察組在對照組基礎上聯合雙腿足三里新斯的明（上海信誼金朱藥業有限公司生產）穴位注射，0.5 mg/1次，3次/d，8 d為1個療程。

1.3 觀察指標 比較兩組患者腸道功能恢復時間和住院時間；炎癥指標變化情況；血、尿淀粉酶恢復時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腸道功能恢復時間和住院時間比較 見表2。

表2 兩組患者腸道功能恢復時間和住院時間（±s）

表2 兩組患者腸道功能恢復時間和住院時間（±s）

組別 n 腸道功能恢復時間（d） 住院時間（d）觀察組 36 4.20±1.08 9.21±2.11對照組 36 7.21±1.35 14.81±2.65 t/χ2值 -2.475 3.813 P值 0.018 0.003

2.2 兩組患者炎癥指標變化情況比較 見表3。

表3 兩組患者炎癥指標變化情況（±s）

表3 兩組患者炎癥指標變化情況（±s）

指標 時間 觀察組（n=36） 對照組（n=36） t值 P值TNF-（pg/mL） 治療前 87.79±23.46 89.35±20.27 0.343 0.712治療后 21.36±5.29 50.33±14.42 -2.122 0.004 IL-6（pg/mL） 治療前 374.26±44.97 389.98±46.39 0.537 0.604治療后 48.93±5.43 116.07±22.22 3.049 0.005 IL-8（pg/mL） 治療前 168.73±35.83 170.47±34.12 -0.516 0.550治療后 30.26±6.91 97.93±24.23 -2.415 0.022

2.3 兩組患者血、尿淀粉酶恢復正常時間比較 見表4。

表4 兩組患者血、尿淀粉酶恢復正常時間比較（±s）

表4 兩組患者血、尿淀粉酶恢復正常時間比較（±s）

組別 n 血淀粉酶 尿淀粉酶觀察組 36 4.26±1.19 5.77±1.25對照組 36 5.43±2.24 7.86±1.54 t值 2.710 -2.433 P值 0.010 0.023

3 討論

目前急性胰腺炎的確切發病機制仍有爭議，可能與促炎和抗炎反應的平衡功能障礙密切相關。胰蛋白酶過早活化外滲到胰腺和胰周組織后，產生細胞因子和其他炎癥介質并釋放過量的白細胞，刺激炎癥級聯反應，導致全身炎癥反應綜合征。促炎性細胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF-α）和白細胞介素（IL-1β，IL-6和IL-8），可增加毛細血管通透性，導致液體流失，加重胰腺損傷［6］。TNF-α可損害腺泡細胞這是胰腺壞死和其它器官損傷的主要原因。內皮素-1（ET-1）、一氧化氮和其他自由基等炎癥物質會破壞血管內皮，導致微循環障礙和器官功能障礙。CHO等［7］研究發現血液濃縮可能是微循環受損的原因，且在水腫性胰腺炎向壞死性胰腺炎的轉變中起重要作用。在急性胰腺炎的微環境中，促炎細胞因子，如IL-1β，IL-6和TNF-α大量釋放，導致微血管紊亂的進展，最后引起全身炎癥反應綜合征，危及患者生命。 低分子量肝素（LMWH）具有抗凝血酶活性，并通過減少細胞因子和炎癥介質的釋放來抑制炎癥級聯反應［8］。研究表明，肝素治療可抑制缺血/再灌注誘導的AP的發展，改善牛磺膽酸鹽誘導的胰腺炎的嚴重程度，并降低胰性腦病（PE）的發生率［9］。臨床研究表明，術前肝素給藥可顯著減少內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）產生的相關的胰腺炎［10］。也有研究報道其改善高甘油三酯誘導的AP病程并改善其預后［11］。

低分子肝素加速抗凝血酶III（ATIII）的活性，通過激活ATIII，優先加強凝血因子Xa和IIa的抑制［12］。凝血因子Xa催化凝血酶原轉化為凝血酶并防止纖維蛋白凝塊形成［13］。肝素-ATIII復合物降低胰蛋白酶和胰凝乳蛋白酶的活性并抑制胰蛋白酶原激活［14］。肝素的抗炎特性不同于其抗凝血活性，肝素減少炎癥細胞的募集進入損傷部位和在白細胞與血管內皮細胞的粘附［15］。HUANG等［16］研究表明，LMWH可降低SAP患者病死率并改善CT評分；YABE等［17］研究表明LMWH可降低白細胞計數，增加AP患者的動脈血氧分壓。

足三里穴是“足陽明胃經”的“合”穴位，主治胃痛、嘔吐、腹脹、消化不良、便秘等胃腸諸疾病［18］。新斯的明藥物機理為其對膽堿酯酶的活性有一定抑制，發揮完全擬膽堿作用，作用于胃腸道平滑肌，刺激胃腸道收縮，尤其是結腸的蠕動，防止腸道遲緩，加速向下推進腸內容物，加快排出腸腔積物［19］。使用新斯的明足三里穴位注射，即可以刺激穴位，促進胃腸功能恢復，又可發揮新斯的明藥理效果，進一步加速患者腸道功能的恢復、減少腸道細菌移位，減少感染的發生率。值得在臨床中推廣使用。