心肺超聲聯合PiCCO在ARDS合并感染性休克患者中的應用價值

鐘莉 李海東 唐坎凱 張根生

ARDS合并感染性休克在重癥監護病房比較多見，是引起患者死亡的主要原因之一。這類患者早期需要大量液體復蘇治療，但液體復蘇過量也會加重肺水腫［1-2］，液體不足導致血容量不足則重要臟器灌注不足，因此在治療過程中密切監測血容量狀態，進行合理的液體復蘇非常重要。本文探討脈搏指示連續心排血量（PiCCO）監測聯合心肺超聲對ARDS合并感染性休克患者的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2019年12月湖州市第一人民醫院ARDS合并感染性休克患者87例，ARDS診斷均符合2012年柏林定義標準；感染性休克診斷符合2014版膿毒性休克治療指南和中國嚴重膿毒癥；排除胸部創傷、心源性原因導致的肺水腫，其他原因導致的休克（低血容量性、創傷性等）。隨機分為2組，觀察組采用心肺超聲聯合PiCCO，對照組采用CVP聯合PiCCO。觀察組41例，男25例，女16例；年齡25~77歲，平均年齡（55.68±13.53）歲；其中腹腔感染15例，肺部感染12例，泌尿感染11例，其他感染3例。對照組46例，男27例，女19例；年齡21~79歲，平均年齡（58.21±14.87）歲。其中腹腔感染17例，肺部感染13例，泌尿感染12例，其他感染4例。觀察組APACHE-Ⅱ評分（25.21±6.52）分，對照組APACHE-Ⅱ評分（26.32±5.23）分。兩組患者在年齡、性別、感染灶、APACHE-Ⅱ評分等方面差異無統計學意義（見表1）。本項目經湖州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 患者嚴格按照2014版膿毒性休治療指南和中國嚴重膿毒癥治療標準進行液體管理治療［3］。兩組患者治療管理目標以穩定血流動力學，改善心肺功能和組織灌注為主［4］，觀察組采用心肺超聲聯合PiCCO進行液體管理，對照組采用CVP+PiCCO進行液體管理；PiCCO監測通過鎖骨下靜脈建立靜脈通路，股動脈穿刺置管連接PiCCO監測儀。記錄兩組患者入院即時及入院24 h血管外肺水指數（EVLWI）、全心舒張末容積指數（GEDVI）、心臟指數（CI）、系統血管阻力指數（SVRI）、肺血管通透性指數（PVPI）等指標，通過觀察指標變化情況對液體治療進行相應調整。心肺超聲以床旁超聲為主，首先對血流動力學進行評估，心臟基礎狀態，左右心功能評估、終末器官灌注評估、腔靜脈容量狀態及容量反應性評估（見圖1）、速度時間積分（VTI）（見圖2）等，以此進行判定。然后通過對雙肺監測是否存在肺實變/肺不張、有無胸腔積液、有無彗尾征（B線）等血管外肺水腫的增多的表現，液體復蘇后再次超聲檢查以評估繼續補液與否。對照組根據PiCCO和CVP的相關指標指導補液。PiCCO補液標準：（1）積極補液：EVLWI（血管外肺水指數）<7 mL/kg，ITBVI（胸腔內血容積指數）<850 mL/m2；（2）限制補液：EVLWI<10 mL/kg，ITBVI>1000 mL/m2，當EVLWI>10 mL/kg時，限制補液同時應用利尿劑糾正。CVP補液標準：（1）積極補液：CVP<4 cmH2O；（2）限制補液：CVP>15~20 cm H2O。觀察組在PiCCO監測基礎上進行床旁心肺超聲測量，主要測量參數包括：下腔靜脈（IVC）內徑、下腔靜脈塌陷指數（IVC-CI）、左室射血分數（LVEF）及肺部A、B線情況。根據以上指標綜合判斷患者容量狀態、心功能情況及是否出現肺水腫，以達到指導液體復蘇，調整液體復蘇速度、劑量的目的。

圖1 床旁下腔靜脈標準切面超聲圖像，顯示肝靜脈匯入下腔靜脈，下腔靜脈匯入右心房，下腔靜脈明顯擴張固定（直徑>2 cm），無容量反應性

圖2 床旁心臟超聲VTI測量。通過心尖五腔心切面測量VTI，PW采樣區間置于主動脈瓣下方，記錄左室流出道頻譜，再選取測量鍵描記LVOT的VTI，即可得出VTI

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件。計數資料n（%）表示，兩組比較用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者液體復蘇后心肺功能指標和血流動力學指標比較 見表2。

表2 兩組患者液體復蘇后心肺功能指標和血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組患者液體復蘇后心肺功能指標和血流動力學指標比較（±s）

項目 觀察組（n=41） 對照組（n=46） t值 P值CI（L/min·m2） 3.57±0.49 2.64±0.39 2.699 0.026 GEDVI（mL/m2） 826.43±88.42 578.21±98.63 2.485 0.035 GEF（%） 31.02±4.26 25.46±5.53 1.986 0.047 EVLWI（mL/kg） 10.45±5.43 16.25±4.32 3.271 0.035 PaO2/FiO2（mmHg） 163.24±44.37 107.65±43.25 7.235 0.014 MAP（mmHg） 71.34±16.74 81.42±13.64 3.121 0.017 CVP（mmHg） 10.63±2.86 15.21±2.89 2.107 0.032 PVRI 2.01±0.73 3.23±1.02 1.873 0.046 SVRI（dys·s·m2/cm5） 2563.19±562.17 1867.25±529.54 8.438 0.004

2.2 兩組患者液體復蘇及預后指標比較 見表3。

表3 兩組患者液體復蘇及預后相關指標比較（±s）

表3 兩組患者液體復蘇及預后相關指標比較（±s）

項目 觀察組（n=41） 對照組（n=46） t/χ2值 P值復蘇24 h液體入量（ml） 1013.43±366.95 3542.15±523.86 9.638 0.000復蘇24 h尿量［（ml/（kg·h）］0.61±0.08 0.43±0.05 1.973 0.039 LAC（mmol/L） 3.86±2.54 6.96±3.84 3.567 0.042多巴酚丁胺用量（μg/kg） 162.33±54.29 231.64±149.87 2.941 0.029去甲腎上腺素用量（mg/kg） 2.78±2.39 5.02±3.14 4.356 0.021機械通氣時間（h） 93.26±39.24 148.76±44.75 8.323 0.011 ICU時間（d） 8.46±3.21 10.12±2.63 2.116 0.038 30d死亡率［n（%）］4（9.76） 12（26.09） 3.852 0.049

3 討論

ARDS是表現為進行性低氧血癥和呼吸窘迫的臨床綜合征，主要由于肺泡上皮細胞損傷和肺毛細血管內皮細胞損傷引發彌漫性肺間質及肺泡水腫造成［5］。肺部感染、膿毒癥等為其主要致病原因，病情發展快，常合并呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能障礙等，是臨床常見的急危重癥。感染性休克是由于感染病灶中的微生物與毒素侵入血液系統，激發產生細胞因子和內源性介質，發生組織缺血缺氧，器官功能障礙、代謝紊亂等。這兩種疾病合并后病情明顯加重，且發展變化不固定，病死率高，嚴重影響患者身體健康。目前研究認為保持出入量負平衡對ARDS患者預后有益［6］，感染性休克患者需要大量補液，傳統CVP受多種因素影響不能準確反映心臟前負荷的變化，包括胸腔內壓、心血管順應性、瓣膜反流等，尤其是可能存在心肌順應性異常的情況。而PiCCO能夠全面監測感染性休克合并ARDS的血流動力學變化，不受呼吸運動和心肌順應性等臨床因素影響，對治療和預后具有重要作用，且其操作簡便、創傷小、具有可重復性和結果準確可靠等優點，能更準確及時反映體內容量變化［7-9］，較多研究對其在感染性休克患者中的應用價值表示肯定［10］。心肺超聲因其方便、快速、無創、無放射性等優點，在重癥患者病情評估監測和動態監測方面具有獨特的優勢，對心臟基礎狀態、容量狀態和血管外肺水情況進行評估而決定補液量，為患者的治療和管理提供更準確有效的指導［11-13］。

既往研究顯示［14］重癥患者迅速大量補液可能會增加死亡風險，嚴重的感染性休克患者單純依靠液體復蘇糾正不了血流動力學的不穩定狀態，反而有可能會發生血管舒張性休克，使毛細血管通透性增加發生組織水腫，這與本研究的結果一致。CVP為傳統的液體容量管理的指標，具有一定的臨床參考價值預測容量反應性能力較差，準確性比較低，尤其是對血流動力學不穩定的ARDS合并感染性休克患者，不能夠精確反應心肺功能狀態，而超聲可以測定患者的下腔變異率，與PiCCO監測互補在對ARDS合并感染性休克患者容量復蘇評估監測具有明顯的優勢。

通過心肺超聲聯合PiCCO監測ARDS合并感染性休克患者心肺功能指標，應用適量血管活性藥物，避免盲目的大劑量液體復蘇，減少肺水腫的發生幾率，達到液體平衡，使機械通氣時間及ICU住院時間縮短，相關指標改善。研究顯示觀察組液體復蘇后的GEDVI、GEF、CI、氧合指數等指標明顯優于對照組，而EVLWI低于對照組，當EVLWI>7 mL/kg提示有肺水腫發生，且其與肺水腫發生呈正相關［15］。觀察組血乳酸水平低于對照組，血管活性藥物使用量少于對照組（P<0.05），表明心肺超聲聯合PiCCO技術對液體復蘇等評估的準確性更高。觀察組肺水腫明顯低于對照組，患者液體復蘇后MAP、CVP、SVRI等指標高于對照組，PVRI低于對照組（P<0.05），表明心肺超聲聯合PiCCO監測血流動力學等指標對于指導液體復蘇更精準，不僅能夠避免有效循環量不足，而且還能防止液體輸入過多導致肺水腫。兩組患者預后情況比較，觀察組30 d死亡率比對照組更低（P<0.05），與既往研究結果一致［16］。