高原低氧地區中青年隱源性腦卒中與卵圓孔未閉的相關性分析

許海斌 林蓉香 張亞萍

在胚胎時期，卵圓孔是房間隔的一個正常血流動力學通道，1歲前逐漸融合，若不能則形成卵圓孔未閉（PFO），PFO的成年人群的發生率約25%［1］。每年新發或復發卒中患者中10%發生年齡為18~50歲［2］，其中>40%的病因無法確定，稱為隱源性腦卒中（CS）［3-4］。高海拔所特有的環境導致卵圓孔未閉的發生率較平原地區更高，健康人群為適應高海拔區域的低氧分壓不利因素，機體產生肺動脈壓增高適應機制，而肺動脈壓增高又增加卵圓孔未閉發生的風險。本文探討高海拔地區PFO與中青年隱源性腦卒中的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2019年3月青海省人民醫院就診的世代居住青海地區或長期居住>10年原因不明的缺血性腦卒中中青年患者156例（觀察組）。同時在體檢中心選擇與觀察組信息相匹配的健康人群160例為對照組。根據心臟彩超（TTE）及其聲學造影（c-TTE）結果，將觀察組和對照組分別分為PFO與非PFO。

1.2 方法 記錄患者一般資料、腦血管病相關危險因素、入出院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分等，觀察各組PFO直徑及右向左分流量大小，并統計分析。心臟卵圓孔未閉診斷方法：經胸超聲心動圖聲學造影：被檢查者平靜狀態下注射生理鹽水，記錄左心有無微泡及微泡出現的時間和個數。被檢查者深吸氣后，憋氣，檢測者注射生理鹽水，當微泡進入右心時囑被檢查者迅速呼氣排出氣體（Valsalva 動作），觀察左心微泡顯影情況。通過對左心內微泡出現的時間段，判斷右向左分流（RLS）微泡是否來源于心內。如微泡出現時間在3~5個心動周期內，多來源于PFO，>5個心動周期則不考慮來源于心臟內［5］。美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分：該評分系統共15項參數，參數之和為該患者的NIHHS評分。通過對評分的變化可以預測患者預后，評分分值大小與患者神經功能缺損程度呈正比。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，相關性分析采用spearman相關。采用二分類非條件Logistic回歸分析CS的危險因素，受試者工作特征曲線（ROC曲線）評價多因素回歸對于CS的診斷價值。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者其他相關腦血管危險因素比較 見表2。

表2 兩組患者合并其他相關腦血管危險因素比較［n（%）］

2.3 兩組患者中PFO直徑及檢出率比較 見表3。

表3 兩組患者中PFO直徑及檢出率比較（±s）

表3 兩組患者中PFO直徑及檢出率比較（±s）

組別 PFO（n） PFO直徑（mm） PFO檢出率（%）觀察組 72 2.2±0.45 46.1對照組 43 1.0±0.38 26.8 χ2/t值 13.717 12.682 P值 <0.001 0.001

2.4 兩組PFO分流程度比較 見表4。

表4 兩組PFO分流程度比較［n（%）］

2.5 觀察組中PFO分流、直徑大小與神經功能缺損程度的相關性 不同分流程度與NIHSS評分大小存在正相關（r=0.246，P=0.037），不同PFO直徑與NISS評分大小無明顯相關（P>0.05）。見圖1、2。

圖1 不同PFO分流量大小與神經缺損程度

圖2 不同PFO直徑與神經缺損程度相關性

2.6 缺血性腦卒中發病危險因素logistic回歸及預測CS發病ROC曲線分析 見表5~7、圖3。

圖3 PFO分組與其他預測值預測CS發生率的ROC曲線圖

表5 缺血性腦卒中危險因素Logistic回歸分析

表6 PFO分組與其他預測值的預測CS發病的ROC曲線

表7 PFO分組與其他預測值的預測CS發病的ROC曲線

3 討論

OVERELL等［6］一項薈萃分析結果顯示，在中青年（<55歲）人群中，PFO與腦卒中存在明顯相關性，特別在原因不明的腦卒中患者中，PFO的發生率高于對照組。本資料結果顯示，PFO與頸動脈硬化是缺血性腦卒中的獨立危險因素，再結合Logistic回歸OR值大小，可以認為PFO是較為重要的獨立危險因素，故青海地區PFO與中青年CS密切相關。大量臨床試驗研究［7］發現PFO分流量越大、直徑越大，發生缺血性腦卒中的風險越大。RIE NAKAYAMA等［8］建立與腦卒中相關的高風險PFO評分系統，每個與CS相關的因素記為1分，該評分系統認為長通道PFO、高活動度房間隔、突出的歐式瓣或chiari’s網、Valsalva動作過程中大量右向左分流，以及小角度PFO均與CS獨立相關，按照每個因素1分進行評分，PFO評分≥2分與CS相關，評分為0和1分時，與CS相關性低，評分為2分時，PFO與CS相關的靈敏性和特異性分別為91%和80%。本資料結果顯示，觀察組PFO直徑（2.2±0.45）mm大于對照組PFO直徑（1.0±0.38）mm。且觀察組PFO中大量分流量（59.7%）占比明顯高于對照組（30.2%）。

有學者研究［9］發現PFO分流量、直徑大小與神經缺損程度（使用NHISS評分）存在相關性，PFO分流量越大、直徑越大，NHISS評分越高，神經功能缺損程度越重。本資料中觀察組PFO分流量大小與NHISS評分正相關，與PFO直徑大小無明顯相關，這與上述文獻研究不一致，這可能與樣本量、PFO形態、腦血流等多種因素有關。

目前研究更多證據指向卵圓孔未閉患者發生腦卒中的主要機制是反常栓塞或者矛盾栓塞。本資料中觀察組合并PFO 72例，其中有2例男性有股骨干骨折史，股骨干骨折前后需長時間臥床，從而導致下肢血流變慢，形成血栓，從而出現腦卒中。有1例是下肢靜脈曲張合并深靜脈血栓形成患者，可能與患者下肢深靜脈瓣功能不全，形成血栓的幾率增加，通過卵圓孔進入腦血管，發生腦卒中。有21例患者有不同程度久坐現象，其他患者發病前均無明顯誘發因素，發病均較急，可能與高原低氧地區特有的環境導致的短暫性右心壓力增高有關。

青海省地處青藏高原，先心病發病率較平原地區高，人群長期處于在高海拔區域，大氣中氧分壓的降低，從而導致延遲了機體的肺血管張力的快速降低和右室肥大的消退。若此時右心房保持著較高的壓力，超過左心房的壓力，即將進入功能性關閉的卵圓孔可能無法關閉，卵圓孔的解剖關閉的進程將會被阻礙，導致其繼續打開無法發揮瓣膜功能性關閉的功能，形成卵圓孔未閉，這也是高海拔人群高發先心病主要的原因之一。因此高海拔地區更對PFO高度重視，需要考慮是否及早進行手術干預，提高對高海拔地區PFO的篩查率，及早發現，從而提高對腦卒中的一、二級預防水平。