秦竹教授運用化痰消食導滯法治療多囊卵巢綜合征的經驗

張順貞 秦竹

摘要：多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育齡期婦女常見的生殖內分泌疾病，云南省名中醫秦竹教授認為本病的核心病機為“痰阻沖任、胞宮”，臨床以化痰消食導滯之法治療取得較好療效，現將導師治療PCOS的臨床經驗進行總結。

關鍵詞：多囊卵巢綜合征;痰濕證;化痰消食導滯法;秦竹;臨床經驗

中圖分類號：R711.75 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）06-0007-03

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育齡期婦女常見的生殖內分泌疾病，發病率為5～10%，其主要特征為雄激素過多和長期無排卵，以多毛、月經失調、痤瘡等為主要臨床表現[1]，可伴有肥胖，胰島素抵抗，血脂異常等代謝異常，對于育齡期婦女而言，該病已成為不孕癥婦女的高發病因之一。西醫在提倡加強運動、控制飲食的基礎上，對患者采用激素類藥物治療，但長期用藥患者依從性差，難以達到理想的療效[2]，很多患者停藥后常病情反復。

根據PCOS的月經稀發、閉經、不孕、多毛、肥胖、雙側卵巢呈多囊樣增大，可將其歸屬于中醫學“閉經”、“崩漏”、“不孕”、“癥瘕”等范疇。中醫藥治療PCOS具有獨特的優勢，可經多靶點發揮療效，進而起到助孕、調經的治療目的[3]。國家第六批名老中醫藥專家指導教師、云南省名中醫秦竹教授治療多囊卵巢綜合征療效顯著，妊娠率高，本人有幸成為秦竹教授的學術繼承人，跟師隨診受益匪淺，現將導師臨床采用健脾消食導滯法治療PCOS的經驗進行總結。

1 秦竹教授對多囊卵巢綜合征的認識

導師認為，PCOS發病與腎、脾、肝密切相關，腎為先天之本，腎精虧虛或各種病因導致的腎氣不足，導致沖任虧虛、精虧血少、胞宮滋養不足，引起月經過少或月經后期;脾為后天之本，“生痰之源”，長期高油、高脂以及飲食不節等因素可傷及脾胃，運化水濕受阻而形成濕濁之邪，痰濕阻滯于肌膚腠理則見肥胖，阻滯沖任二脈，則見月經稀發甚則閉經;肝主藏血和疏泄，女子以肝為先天，女性工作、家庭、社會壓力影響肝之疏泄而致氣血不暢，沖任失調，氣滯血瘀結于胞脈胞絡，導致月經稀發、月經失調、不孕;而臨床POCS患者常出現多臟腑功能失調，究其原因如下：一是腎陽虛不能蒸騰下焦津液，積聚成痰而影響脾之運化，腎陽虛衰日久亦可致脾陽不振，繼而影響水液運化，日久凝聚成痰濕阻滯于沖任、胞宮;二是脾虛痰阻日久致過度肥胖、閉經、不孕可加重患者的心理負擔，長期憂心忡忡，肝之疏泄不足，沖任失調進一步加重病情;三是肝郁日久，肝木乘脾，脾之運化受損，進一步加重氣機郁滯，水濕內停則痰濕內生，痰濕壅滯沖任、胞宮。

PCOS病機復雜，但多為本虛標實之證，脾、腎虛為本，肝郁是重要病機，痰瘀是病理產物為標[4]。從以上病變過程來看，PCOS的發展過程中均伴隨痰濕之邪的出現，痰濕日久化痰成瘀，痰瘀互結，壅塞胞宮、沖任而致病，因此導師認為痰濕既為PCOS的病理產物又可成為新的致病因素，痰濕阻滯于沖任、胞宮是該病發生發展的核心病機，吳效科教授課題組[6]提出“痰壅胞宮”是PCOS的中醫病機與導師的認識不謀而合，卵巢呈多囊樣改變是PCOS“痰壅胞宮”的超聲形態證據。 有調查顯示，PCOS患者中有50%～70%存在超重或肥胖的問題，PCOS患者肥胖、多毛、發油之象，主要原因為患者體內津液代謝失常，濕濁內停，令陽氣凝滯不達，阻遏脾氣，濕濁凝聚生痰化瘀，泛溢肌膚所致[5];痰濕阻滯沖任、胞宮致月經稀發、閉經;脂膜閉塞子宮可致不孕;痰濕氣血互結于卵巢為癥瘕，故卵巢呈多囊樣改變，卵巢功能障礙是由于“痰阻沖任、胞宮”的核心病機所致。

2 秦竹教授治療PCOS痰濕證的經驗

針對PCOS“痰阻沖任、胞宮”的核心病機以及肥胖、多毛、痤瘡、月經稀發、不孕、卵巢呈多囊樣改變的表現，導師提出以化痰消食導滯之法治療。

《中醫婦科學》[7]中關于PCOS 痰濕證的相關診斷標準為：（1）主癥：經行瀉泄，月經后期，經質黏膩、色淡紅，面色恍白。（2）次癥：心悸氣短，倦怠乏力，形體肥胖，胸腹痞滿，大便溏泄。（3）舌脈：脈緩滑無力，質淡、胖嫩、苔白膩。但從臨床接診病人來看，PCOS痰濕證患者的臨床表現往往不拘于以上表現，根據具體臨床表現秦竹教授把PCOS痰濕證患者又分為脾虛型、脾腎兩虛型、肝郁脾虛型以及痰瘀互結四型，以化痰消食導滯為基本的治療法則，在此基礎上兼顧病因病機及臨床表現，輔之以補腎溫陽、疏肝行氣、活血消癰散結之法，不僅能改善患者出現的肥胖、多毛、痤瘡之證，同時能調整月經周期，促進排卵，幫助患者恢復生殖功能。臨床上多以丹溪治濕痰方合桃紅四物湯加味治療，具體方藥為：蒼術、白術、半夏、茯苓、香附、川芎、當歸、桃仁、紅花、熟地、赤芍、川芎炒谷芽、炒麥芽等。方中蒼術、半夏燥濕化痰，白術、茯苓健脾化濕，當歸、熟地、川芎補血活血，桃仁、紅花、香附活血行氣，炒谷芽、炒麥芽消食導滯。

PCOS患者一般病程較長，形體肥胖，痰濕較甚，頭身困重，多飲多食，腹脹便溏，導師通常配合使用薏苡仁、焦山楂等品加強其健脾化痰，消食導滯之功;肥胖較甚者，酌情加味荷葉、山楂等品利濕消脂之品。該病患者通常有卵巢增大并呈多囊樣改變，按中醫“癥瘕”治療，配伍活血消腫散結之品，如生山楂、丹參、皂刺、浙貝、夏枯草等;若患者伴隨顏面痤瘡、面紅發油、大便秘結等表現，酌加涼血消癰之品，如紫草、野菊花、連翹等;若有神疲乏力，頭暈汗出之癥，常配伍炙黃芪、黨參等品;若伴有腰膝酸軟，華發早脫，脈沉細等表現則為腎虛痰濕之證，可加味菟絲子、續斷、寄生等以補益肝腎;若有四肢不溫、帶下清稀等陽虛之候，可酌加桂枝、淫羊藿等溫陽之品;若有煩躁、焦慮、腹脹腹瀉等表現則為肝郁表現則加味柴胡、香附、郁金、薏苡仁等品。導師運用清熱利濕、調脾補腎治療83例肝經濕熱型PCOS進行統計分析，治愈9例、顯效 31 例、有效43例，有效率100%，對338診次處方用藥進行統計分析，用藥頻率排前中藥主要為生地、龍膽、連翹、夏枯草、紅花、桃仁、當歸、山楂、炒麥芽、炒谷芽、蒼術、薏苡仁等消食、導滯、化濕、活血、清熱之品[8]。

PCOS病人若有求子欲望，在臨床治療上以調經為第一要務，肥胖型PCOS患者月經量少、稀發者，一般子宮內膜過薄，不宜急于求子，否則妊娠后胚胎著床不固，易于滑胎，若滑胎后后再行調經則費時更久，增加治療難度，因而治療中需“預培其損”，先調經，再種子。待月經周期基本恢復正常，再行在原方基礎上加減治療，可酌情加味五子衍宗丸幫助患者補腎填精，溫煦下元，充養血海，以助胞宮蓄積、促進卵泡發育，備孕期間方中活血破血之品如桃仁、紅花之品需忌用，排卵前期，若患者有輸卵管不通之癥，酌加路路通、絲瓜絡等品以活血通絡，在患者排卵后期，生山楂、皂角刺、路路通等品需謹慎使用，以免患者懷胎不固。由于以往病例部分患者經治療受孕后，有部分妊娠婦女出現胎停、自然流產等，尤以妊娠初期流產率較高，因而PCOS患者妊娠后應靜養安胎，在妊娠早期建議中醫藥保胎或中西醫結合安胎，積極預防孕產并發癥，改善妊娠結果。

由于PCOS患者肥胖者較多，肥胖患者相對于非肥胖患者，胰島素抵抗、高胰島素血癥、血脂代謝紊亂、心血管疾病的發病率明顯增加[9]。肥胖是該病的一個獨立的危險因素，而肥胖患者存在能量攝入過多、攝食行為異常、抑郁、運動不足的不健康的生活方式，導師主張治療過程中患者改變生活方式，控制飲食，減少能量攝入，糾正不良飲食習慣，堅持長期有效運動增加能量消耗，并進行心理調適，減輕壓力保持良好心理狀態，通過長期實踐發現，減重成功，生活健康的患者治療效果更好，復發率降低。

3 典型病案

陳某，女，30歲，2020年2月24日首診。主訴：月經稀發3年余，未避孕未孕2年余，現病史：患者近年來月經推后30～120日不等，曾在外院治療服用炔雌醇環丙孕酮片3月，服藥期間月經正常，停藥后病情反復，現見形體肥胖（170cm，80kg），喜食甜食，神疲乏力易汗出，面色恍白，發油多毛，下頜痤瘡，胸腹痞滿，大便多稀溏，舌淡苔白膩，邊有齒痕，舌下系脈瘀紫，脈滑數。PMP：2019年10月9日，LMP：2019年12月25日，量少色黯，夾血塊，腹痛（++），偶有腰酸，帶下量少，無外陰瘙癢，0-0-0-0，納眠可，二便調。輔助檢查：（1）2020年2月本院婦科B超示：雙側卵巢多囊樣改變，EM0.4cm，回聲均勻。（2）性六項示：睪酮（T）升高，LH/FSH 比值>3，雌二醇（E2）輕度升高。西醫診斷：（1）多囊卵巢綜合征。（2）不孕。中醫診斷：不孕。中醫辨證：脾虛痰瘀互結;治則：化痰消食，活血導滯;處方：丹溪治濕痰方合四物湯加減。當歸 20 g，川芎15 g，熟地黃20 g，赤芍20 g，雞血藤20 g，益母草30 g，阿膠20 g，蒼術20 g，香附20 g，陳皮15 g，茯苓30 g，法半夏20 g，生山楂30 g，丹參20 g，皂刺20 g，焦山楂20 g炒薏苡仁30 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，甘草6 g（10劑，水煎內服，每次200 mL，2日1劑，每日3次，連服8 d，飯后半小時溫服），囑患者適量控制飲食并限制高油高脂高糖攝入，加強運動。

二診：2020年4月5日，患者服藥后月經于2020年4月3日來潮，無腹痛，腰酸，量少，色黑，余無異常，體重減輕3 kg，原方加荷葉15 g，囑堅持服藥3月。

三診：2020年7月15日，PMP：2020年6月1日，LMP：2020年7月8日，經量較前增多，色稍紅，少量血塊，腹痛減輕，體重較前減輕8 kg，由于患者本人有孕要求，現月經周期逐漸恢復，上方減生山楂、益母草、皂刺，加味菟絲子、續斷、寄生，排卵前期加味五子衍宗丸，連服2月，服藥期間可正常同房。

四診：2020年9月28日，患者復診，停經40余日，伴頭暈、惡心等不適，輔助檢查：血HCG 7000 IU/mL，孕酮23.68ng/mL;B超示：早孕5W+，可見孕囊及胎心。囑患者靜養安胎，不適隨診。

按：患者因備孕多年來未孕，月經周期紊亂，經多處就診但未見改善，至導師秦竹教授處，形體肥胖，面色恍白，多食少動，神疲乏力，面色恍白，大便或稀溏，舌淡苔白膩，脈滑數，為痰濕證之表現，加之患者月經后推，量少色黑夾血塊，腹痛（+），舌下系脈瘀紫，故該患者亦有血瘀之象，故辨證為痰瘀互結之證，予以丹溪治濕痰方合桃紅四物湯加減，由于患者有孕要求，減去活血破血之桃仁、紅花;體形肥胖，多食少動，故在上方基礎上加味健脾消食、散結導滯的炒谷芽、炒麥芽、焦山楂、荷葉等品。治療過程中囑患者控制飲食、加強運動以減重，改善機體代謝功能，通過前期化痰消食導滯法調理由于痰濕阻滯于沖任、胞宮所致的月經后推、量少，以期恢復月經周期，幫助正常排卵。三診使時患者月經周期基本正常，在原方基礎上加味五子衍宗丸補腎填精，溫煦下元，以助胞宮蓄積、促進卵泡發育，同時排卵后期減去生山楂、皂角刺等以防患者萬一受孕成功導致懷胎不固。據此方案，該患者經過近半年的治療，月經周期逐漸恢復正常，并受孕成功，說明導師的化痰消食導滯的治療思路確實有效，值得醫學同仁參考和借鑒。

參考文獻：

[1]DUMESIC D A，OBERFIELD S E，STENER-VICTORIN E，et al. Scientific Statement on the Diagnostic Criteria，Epidemiology，Pathophysiology，and Molecular Genetics of Polycystic Ovary Syndrome[J].Endocr Rey，2015，36（5）：487-525.

[2]趙素蕊，陳佳陽.燥濕化痰補腎活血方聯合克羅米芬治療痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征所致不孕癥臨床觀察[J].世界中西醫結合雜志，2015，10（9）：1284-1286.

[3]邢玉，劉艷霞，佟慶.中醫藥辨證治療多囊卵巢綜合征臨床研究進展[J].環球中醫藥，2016，9（7）：887-891.

[4]鄭美玲，卜德艷，秦竹.中醫藥治療多囊卵巢綜合征現代研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2014，16（10）：124-125.

[5]LIM SS，DAVIES MJ，NORMAN RJ，et al.Overweight，obesity and central obesity in women with polycystic ovary syndrome：a systematic review and meta-analysis[J].Hun Reprod Update，2012，18（6）：618-637.

[6]衣曉峰.從“痰壅胞宮”論治多囊卵巢綜合征[J].中國中醫藥報，2016，15（4）：50.

[7]張玉珍.中醫婦科學[M].2 版.北京：中國中醫藥出版社，2007：9.

[8]秦竹，鄭美玲，卜德艷.基于清熱利濕法治療多囊卵巢綜合征臨床配伍規律研究[J].現代中醫藥，2015，25（5）：95-97.

[9]陶弢，王麗華.多囊卵巢綜合征和內分泌不孕不育[M].上海：上海科學技術出版社，2018.3：78.

（收稿日期：2021-02-01）