市屬某三級綜合醫院多重耐藥菌醫院感染監測分析

李迎

醫院感染的預防與控制是醫療安全和醫療質量的重要保障，新的病原體、多重耐藥菌（multidrug-resistant organisms，MDROs）的不斷增多，侵入性診療技術的廣泛應用，醫療技術的復雜性、患者的復雜性以及抗菌藥物的廣泛使用等諸多因素導致醫院感染防控問題愈顯突出[1]。為進一步提高醫院各級醫務人員多重耐藥菌感染風險意識，從思想上高度認識多重耐藥菌感染防控的重要性，提高醫院感染防控及管理水平，保障醫療安全、患者安全，現將市屬某三級綜合醫院2018年多重耐藥菌監測情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1—12月臨床送檢的所有標本中分離出的病原菌，剔除同一患者相同部位或相對應部位的重復菌株。并且藥敏結果相同時視為一份標本、一個菌株。MDROs菌株標本來源以痰液、尿液、血液和其他標本為主。

1.2 方法

1.2.1 多重耐藥菌定義 多重耐藥菌是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。

1.2.2 MDROs判斷標準 MDROs判斷依據參照《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[2]。

1.2.3 醫院感染的診斷標準 按照《醫院感染診斷標準（試行）》[3]，由臨床主管醫生對發生醫院感染的患者作出判斷并及時上報，感控科專人進行審核，疑難病例由醫院感染MDT專家組診斷、判定。

1.2.4 監測方法 感控科每天實時監控，及時發現、了解和掌握全院耐藥菌感染情況，檢驗微生物室分離出多重耐藥菌，以電話形式通知感控科，感控專職人員即刻向臨床科室反饋，督促臨床科室采取相應的防控措施；下達隔離醫囑、單間隔離、張貼或懸掛隔離標識、加強全科醫務人員手衛生及病區的消毒管理等等。對相關科室感染控制措施的落實情況及時進行指導、督察、追蹤，直至患者解除隔離。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，多重耐藥菌菌株分布、各科檢出情況及醫院感染部位分布均采用（n，%）表示。

2 結果

2.1 多重耐藥菌分離率

2018年全年共分離出病原菌4 031株，多重耐藥菌為471株，占11.68%，其中以產超廣譜的β-內酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBLs）大腸埃希菌居多，共分離出255株，占54.14%，其次為耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（carbapenase-resistant acinetobacter baumannii，CRABA），共分離出106 株，占22.51%、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）90例，占19.11%，見表1。

表1 多重耐藥菌菌株分布及構成比（%）

2.2 科室分布

多重耐藥菌株分布涉及到全院大部分科室，主要分布在ICU、泌尿外科、神經外科、普外科等科室，見表2。

表2 2018年各科檢出多重耐藥菌情況（%）

2.3 醫院感染部位

471株多重耐藥菌中，有222株屬于醫院感染。醫院感染部位以下呼吸道感染為首，占73.42%，見表3。

表3 醫院感染部位分布及構成比（%）

3 討論

3.1 多重耐藥菌檢出現狀

研究表明，2018年間該院共分離471株多重耐藥菌，分離率為11.68%。從多重耐藥菌的種類及構成比上看，該院最常見的產超廣譜的β-內酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌居首位，其次為CRABA占22.51%、MRSA占19.11%。產ESBLs的大腸埃希菌和CRABA依然是醫院感染最主要的MDRO。近年來，隨著碳青霉烯類耐藥率與日俱增，CRE已經被世界衛生組織列為“緊急威脅”。多項研究[4]顯示：碳青霉烯暴露是誘發高度耐藥細菌的獨立危險因素，鑒于CRE在臨床上的復雜性和抗菌藥選擇的局限性，早期預防CRE的發生尤為重要。因此在進行多重耐藥菌監測及防控的同時，應考慮醫院廣譜抗菌藥物的選擇使用的原因，在臨床治療中應嚴格控制廣譜抗菌藥物的適應癥并合理使用，將CRE作為醫院重點監測的多重耐藥菌菌株。

3.2 多重耐藥菌科室分布

從科室分布來看，多重耐藥菌主要集中在ICU、泌尿外科、神經外科等科室，分析原因主要是：ICU是醫院感染的高危科室，患者多、病情危重、接受侵入性操作多，容易導致各種感染。本研究ICU共培養出134株多重耐藥菌，其中以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌位等革蘭氏陰性菌為主，而這些病原菌也是中心靜脈置管（VAP）最主要的致病菌，且均耐藥嚴重[5]。說明ICU仍然是綜合性醫院多重耐藥菌醫院感染的“重災區”，需要引起高度重視。

泌尿外科送檢標本多為尿液，檢出的病原菌多為（ESBLs）大腸埃希菌，這與其疾病特點有關，大腸埃希菌是引起尿路感染最常見的病菌的。近年來，由于超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的出現，導致大腸埃希菌對第三代頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率逐年上升，嚴重影響了臨床抗菌藥物的選擇及治療[6]。因此臨床要不斷加強對產ESBLs大腸埃希菌的耐藥性監測，以掌握其耐藥性變遷規律，從而為產ESBLs大腸埃希菌感染性疾病的診治與防控提供依據[7]。

神經外科患者大多病情危重、生活不能自理，并伴有意識改變，由于長期臥床，肺部感染是常見、最嚴重的并發癥之一。有研究顯示[8]，持續機械通氣、侵入性操作、氣道開放時間長等，均可使機體原有的防御屏障消失，導致病原菌輕易進入呼吸道，繼而誘發下呼吸道感染。鮑曼不動桿菌是神經外科肺炎治療的重點和難點。而CRABA發生率最高，為70%以上[9]。臨床治療中，應注意觀察下呼吸道病原體的耐藥情況，結合藥敏試驗合理應用抗生素抗感染治療，減少耐藥菌株感染及二重感染。

3.3 多重耐藥菌醫院感染部位分布

醫院感染部位分布以下呼吸道感染最高，其中又以肺炎及呼吸機肺炎較高，與國內近幾年調查結果一致[10]。分析原因主要考慮：一是由于患有各種軀體疾病，導致機體免疫功能減退，易發生醫院內下呼吸道感染[11]；二是使用呼吸機及氣管插管等侵襲性操作易損傷呼吸道黏膜，而氣管切開則使患者氣道直接與外界相通，破壞呼吸道屏障，致使患者下呼吸道感染的概率增加；三是醫院人員往來頻繁、密集，病毒和細菌可通過噴嚏、咳嗽，以飛沫或氣溶膠的形式存在于空氣中傳給他人，從而導致交叉感染。提醒我們針對免疫功能低下的患者可實施保護性隔離，限制探視時間及頻次；針對重點科室、重點部位及重點人群，積極開展主動監測，減低或消除醫院感染的危險因素[12]；冬春季加強室內空氣消毒，保持室內環境清潔，減少醫院感染的發生。

抗菌藥物的更新和廣泛應用、侵襲性操作的不斷擴展，環境因素的復雜變化，新的致病微生物和耐藥菌不斷涌現，增加了醫院感染的危險性。加強對多重耐藥菌的監測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，可及時發現、指導臨床采取相應措施，對減少醫院感染能起到非常重要的作用[13-14]。