瑞芬太尼和舒芬太尼對于心血管疾病普外科手術的作用

陳林霞 時鳳

普外科手術的類型多樣，如闌尾手術、肝膽胰腺手術和腸道手術等，其術式較多，手術時間不定，對于手術麻醉的要求較高。但在生產力發展與生活方式改變的影響下，心血管疾病日益高發，其是指血液黏稠或是高血脂等因素導致心臟或大腦缺血或缺氧[1]。合并心血管疾病患者在接受普外科手術過程中可能出現心肌梗死等心臟不良事件，需要嚴格規范麻醉操作。麻醉藥物的合理使用可以有效降低心血管疾病患者的手術風險，確保手術順利且安全。瑞芬太尼抑或舒芬太尼是相對常用的麻醉藥物，均屬于阿片受體激動劑，前者的作用時間偏短，術后較快清醒，后者的作用時間偏長，可用于長時間手術患者。二者對于合并心血管疾病患者的手術麻醉效果無統一結論。基于此，本研究選取2018年12月—2020年12月間本科治療的合并心血管疾病實行普外科手術患者105例，用于分析以上兩種麻醉藥物的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究落實于2018年12月—2020年12月，統計105例合并心血管疾病普外科手術患者。根據隨機法分組，A組53例，男患者比女患者為30：23；年齡34～84歲，平均年齡（51.02±2.15）歲；體質量43～82 kg，平均體質量（60.25±1.72）kg；疾病類型為：甲狀腺腫瘤10例，乳腺囊腫7例，腹股溝疝12例，胃穿孔9例，膽囊炎15例；手術方式為：甲狀腺切除術10例，乳腺囊腫根治術7例，疝氣修補術12例，胃穿孔修補術9例，膽囊切除術15例；合并癥有冠心病18例，糖尿病14例，高血壓10例；ASA麻醉分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級23例。B組52例，男患者比女患者為31：21；年齡30～82歲，平均年齡（51.77±2.07）歲；體質量41～80 kg，平均體質量（60.82±1.34）kg；疾病類型為：甲狀腺腫瘤8例，乳腺囊腫8例，腹股溝疝10例，胃穿孔11例，膽囊炎15例；手術方式為：甲狀腺切除術8例，乳腺囊腫根治術8例，疝氣修補術10例，胃穿孔修補術11例，膽囊切除術15例；合并癥有冠心病14例，糖尿病16例，高血壓12例；ASA麻醉分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級24例。兩組數據經統計差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者于麻醉前禁食與禁飲，創建靜脈通路后面罩吸氧，記錄其心電圖、血壓等指標。麻醉誘導方法相同，為靜脈滴注芬太尼（枸櫞酸芬太尼注射液，國藥準字H20113508，江蘇恩華藥業，規格：10 mL：0.5 mg），劑量為4μg/kg，靜脈滴注丙泊酚（國藥準字 J20040122，Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H. Germany，規格：50 mL/瓶），劑量為1.5 mg/kg，同時靜滴順式阿曲庫銨（注射用順苯磺阿曲庫銨，國藥準字H20090202，浙江仙琚制藥，規格：10瓶/盒，西林瓶），劑量為0.15 mg/kg。B組經微量泵持續泵入丙泊酚，速度為每分鐘100μg/kg，泵入瑞芬太尼（國藥準字H201433141，江蘇恩華藥業，規格：1 mg），劑量為每分鐘 0.5μg/kg。A組的丙泊酚微量泵泵入速度同B組，同時泵入舒芬太尼（國藥準字H200542565，宜昌人福藥業，規格：1 mL：50μg），劑量為每分鐘 0.03μg/kg。

1.3 觀察指標

觀察氣管拔管時間（拔管標準：吞咽反射能力恢復；蘇醒后可聽指令做動作；恢復自主呼吸；握手有力[2]）、患者蘇醒5 min后鎮痛評分（利用視覺模擬量表進行評估，分值共10分，0分為無痛，10分為劇痛）與術后清醒時間。記錄麻醉誘導前（T0）、插管即刻（T1）、插管 1 min 后（T2）、插管 3 min 后（T3）的舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）與收縮壓（systolic blood pressure，SBP）變化。

1.4 療效評價標準

麻醉顯效：麻醉誘導十分平穩，無躁動或嗆咳，順利插管且無損傷，麻醉維持過程中的深淺度合理，無應激反應，肌松理想，術后蘇醒期平穩，循環系統正常，肌松理想。麻醉有效：麻醉誘導有輕微嗆咳，麻醉維持過程中深度不足，肌松一般，縫皮時有躁動，但不影響手術進展。麻醉無效：麻醉誘導嚴重嗆咳，插管時躁動，有應激反應，麻醉深淺度不佳，肌松一般，可完成手術，但拔管后有明顯的呼吸不暢表現[3]。總有效率=（麻醉顯效例數+麻醉有效例數）/總例數。

1.5 統計學分析

數據處理經由SPSS 21.0軟件完成，計量資料表示為（），采用t檢驗，計數資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，P＜0.05表示為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者的麻醉效果

A組的麻醉總有效率接近于B組，總有效率對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 對比兩組的麻醉效果

2.2 對比兩組患者的麻醉相關指標

A組的氣管拔管時間短于B組，術后清醒時間長于B組（P＜0.05）。A組的鎮痛評分接近于B組（P＞0.05）。見表2。

表2 對比兩組的麻醉相關指標（）

表2 對比兩組的麻醉相關指標（）

組別 例數 氣管拔管時間（min） 鎮痛評分（分） 術后清醒時間（min）A 組 53 23.14±5.02 2.24±0.14 18.26±2.74 B 組 52 31.75±5.13 2.29±0.17 11.05±2.57 t值 - 8.692 1.647 13.901 P值 - 0.000 0.103 0.000

2.3 對比兩組患者的生命體征變化

T0與T1時，兩組的血壓與HR數值對比差異無統計學意義（P＞0.05）。T2與T3時，A組的血壓與HR數值低于B組（P＜0.05）。見表3。

表3 對比兩組的生命體征變化（）

表3 對比兩組的生命體征變化（）

組別 例數 DBP（mmHg） HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 A 組 53 77.64±8.54 70.71±9.34 75.28±9.77 74.15±8.52 85.66±4.65 76.01±6.21 84.16±6.74 80.16±8.02 B 組 52 78.05±8.51 71.01±9.24 71.15±9.89 70.32±8.49 85.11±4.18 75.86±6.18 91.32±6.97 89.34±8.17 t值 - 0.246 0.165 2.153 2.307 0.637 0.124 5.351 5.810 P值 - 0.806 0.869 0.034 0.023 0.526 0.902 0.000 0.000

表3 （續）

3 討論

心血管疾病包括心臟以及腦部血管病變，致病因素為高血壓、高脂血癥或動脈粥樣硬化，多發于50歲以上人群，發病率與致殘率較高[3]。有數據顯示，心血管疾病患者經及時且有效治療后，患者的生活自理能力下降幾率超50%，被認為是中老年群體的健康殺手之一。心血管疾病患者一旦并發膽囊、肝腎等疾病，便需要進行普外科手術治療。但心血管疾病會增加術中心臟不良事件的風險性，誘發心力衰竭等嚴重后果，因此需要合理化選擇麻醉藥物[4]。

瑞芬太尼是較常用的阿片受體激動劑（μ型），其對于血腦屏障的穿透時間約為1 min，可迅速水解于血液或是組織中，起效速度較快，但是藥效的維持時間較短[5-6]。瑞芬太尼的使用劑量增加，則會增加毒副作用，強化鎮痛作用，能夠協同于苯二氮卓類或是催眠藥物。靜脈滴注后，1 min左右便可達到藥物有效濃度，麻醉作用約持續5～10 min，分布與清除半衰期為1 min與6 min，終末半衰期約是20 min[7]。其藥物代謝與抗膽堿酯酶等藥物無關，與患者的肝腎功能、體質量與年齡等因素也無關，經組織或是血漿內部的非特異性酯酶進行代謝，經尿液排泄率約95%，及時長時間輸注也不會影響藥物代謝速度，不在體內產生蓄積反應[8-9]。但該藥物可能導致骨骼肌強直或是低血壓等副作用，且劑量增加，副作用加重，且會影響心血管疾病患者的血壓與HR等指標，麻醉穩定性欠佳。舒芬太尼衍生于芬太尼，同屬于阿片受體激動劑，具有較高的親脂性，能夠輕易穿透血腦屏障，高效結合于血漿蛋白，且分布容積比較小[10]。其與阿片受體具有極強親和力，可顯著性鎮痛，藥效持續時間較長。藥物主要經肝臟代謝，可于肝內發生生物學轉化，O-去甲基是其主要代謝物，可由腎臟排出[11-12]。由于去甲基代謝物的藥理活性較高，但效價約是舒芬太尼的1/10，所以該藥的去甲基代謝物藥理活性基本相當于芬太尼，可延長麻醉作用時間。舒芬太尼的藥效發揮平穩，不會導致氣管插管過程中的應激反應，對于心血管的抑制性較小，能夠維持相對穩定的生命體征，因此安全性更高[13]。

結果中，A組的麻醉總有效率（98.11%）接近于B組（96.15%），鎮痛評分接近于B組，對比差異無統計學意義（P＞0.05）。A組的氣管插管時間短于B組，術后清醒時間長于B組，T2與T3時，A組的血壓與HR數值低于B組，對比差異有統計學意義（P＜0.05）。說明兩種藥物的鎮痛與麻醉效果無異，但舒芬太尼的氣管插管時間更短，應激反應更少。

總之，心血管疾病患者在接受普外科手術期間選擇舒芬太尼的合理性更高，雖會延長清醒時間，但不會因血流動力學異常波動造成不良事件，更適用于該類患者。