急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的療效觀察

曹劍洸

目前就我國實際情況而言，心血管疾病的發展并未遇拐點，發病率或死亡率無論其中的哪一個點，目前仍處于上升階段[1]。急性心肌梗死根據心電圖分為急性ST段抬高型（ST segmentelevation myocardial infarction，STEMI） 和 非 急 性 ST段 抬 高 型（non-ST segmentelevation myocardial infarction，NSTEMI）。如延誤有效救治時間，則可能致不良心血管事件的發生率有所增加[2]。多項研究表明，STEMI患者冠脈血栓負荷程度與預后呈現出一種相互關聯的趨勢。在治療中，多選擇具有快速、簡便、經濟、易操作的特點的治療手段，即溶栓治療[3]。在藥物的選擇上，尚未有“金標準”。而注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑（recombinant human TNK tissue-type plasminogen activator for injection，rhTNK-tPA）是國際上最新型溶栓藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[4]：胸痛為主訴且持續時間≥30 min，癥狀不緩解；溶栓適應證；年齡18～75歲，年齡如＞75歲，酌情減量；知情同意。排除標準[5]：用抗凝劑；1個月內出血疾病；急性傳染性急癥；溶栓禁忌證等。將2017年1月—2020年1月收治急性ST段抬高型心肌梗死患者100例，分組后的一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者基礎資料比較

1.2 治療方法

試驗組注射用重組人TNK 組織型纖溶酶原激活劑（廣州銘康生物工程有限公司，產品批號：2016120202，規格：10 mg）20 mg，5～10 s內靜脈推注。對照對照組在靜脈肝素治療的基礎上，50 mg阿替普酶（Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG，注冊證號：S20160055，規格：50 mg）溶于50 mL專用溶劑，首先實施靜脈注射，劑量使用8 mg，之后將剩余的42 mg藥物于90 min內靜脈滴注。后繼續維持肝素靜脈滴注48 h左右。

1.3 療效評價標準

對照兩組患者溶栓后冠脈開通情況、治療2 h內ST段回落情況與兩組溶栓后2 h內出現再灌注性心律失常發生率。冠脈開通情況：臨床指標疼為痛迅速緩解、ST段下降超過50%、CK-MB高峰前移，并結合介入檢查冠脈造影下的血管通暢為準。治療2 h內ST段回落情況與再灌注性心律失常以心電圖檢查為準[6-7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件，以（n，%）描述計數資料，組間比較采用χ2檢驗，以（）描述計量資料，采用獨立樣本t檢驗組間數據，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者溶栓后冠脈開通情況

對照試驗組再通率（TIMI 2級+TIMI 3級）為94.00%，明顯高于對照組78.00%；完全再通率（TIMI 3級）94.00%，明顯高于對照組70.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者溶栓后冠脈開通情況比較 [例（%）]

2.2 兩組患者溶栓后2 h內ST段回落情況比較

試驗組溶栓后2 h內ST段回落≥75%率56.00%高于對照組22.00%，而2 h內ST段回落在51%～74%率40.00%低于對照組（60.00%），≤50%率4.00%低于對照組（18.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者溶栓后2 h內ST段回落情況比較 [例（%）]

2.3 兩組溶栓后2 h內出現再灌注性心律失常發生率對照

試驗組溶栓后2 h內出現再灌注性心律失常發生率14.00%低于對照組28.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組溶栓后2 h內出現再灌注性心律失常發生率比較 [例（%）]

3 討論

隨著社會發展不斷進步的今天，由于在社會競爭、就業壓力、生活壓力及各種精神壓力的影響下出現越來越大的情況，心血管病為主要影響生命健康的嚴重疾病，因此成為人類健康主要面臨的一大關注焦點[8]。其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為其疾病之首，也在臨床工作中被簡稱冠心病（coronary heart disease，CHD），為常見的疾病種類，具有發病率高、致死率高特點，而近年來，有著逐步的年輕化趨勢。而在本病中的其中一個類型即急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）成為最主要的病種之一[9-10]。在2011年我國心血管病中心，對此類疾病做過詳細的調查中指出，顯示心血管病患病的人群數量約2.3億，可見其人數的龐大性，而在這其中，因其死亡的人約占41%，居于其他類型疾病的首位[11-12]。疾病病譜在變化，疾病相關的治療也隨著近年來治療方法的多樣化及治療的規范化，在相關的調查中指出，其病死率已經從20世紀60年代前的30%～35%下降至今的10%～20%，但是與其他類型的疾病相比，其病死率仍然很高[13-15]。尤其是STEMI診斷的的患病患者，具有起病急驟、病情發展迅速的相關疾病特有的特點，并可導致在治療過程中心臟功能由于疾病產生的變化，導致可能出現心律失常、休克及心力衰竭等嚴重并發癥，具有死亡率極高等特點，而正因為如此，則更加受到廣大學者的重視[16]。由于動脈粥樣硬化斑塊出現了一定程度的破裂或糜爛、血小板聚集、并發血栓形成、冠狀動脈痙攣收縮、微血管栓塞引起心肌缺血缺氧加重，所導致的患者出現了這一組臨床癥狀，可以因勞力負荷加重、情緒變化等因素的作用下而誘發，但就算是上述的因素導致的負荷，產生了終止行為，并不能改善胸痛的臨床癥狀，休息及舌下含服硝酸甘油雖可以改善心肌供血情況，但不一定能使癥狀緩解[17]。STEMI的基本病因是存在著一定的特點的，是冠脈粥樣硬化，而后續則出現了斑塊破裂出血及血栓形成的情況。尤其是在患者的冠脈閉塞的情況出現了20～30 min后，導致了其附近的血管供應的心肌血流中斷，嚴重者則出現壞死的情況。而如果在此時接受治療，即在患者救治的“黃金時間段”，則其獲得的治療效果尚可，但是如果血流中斷1～2 h后還未進行相應的治療，則心肌開始出現凝固性壞死，其預后則較差。根據病理學變化，即心肌纖維組織充血、水腫、大量炎癥細胞及因子浸潤，隨后被肉芽組織逐漸替代，產生不可逆反應。而目前的情況下，除變異型心絞痛外，已經表明相應冠脈閉塞導致全層心肌缺血損害診斷為 STEMI。而此時的情況則是發生在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，在某些誘因存在下引起冠狀動脈粥樣不穩定斑塊發生破裂、糜爛等情況的發生，并可出現惡性心律失常、心源性休克、嚴重的心衰及猝死等嚴重并發癥，其預后較差，則嚴重影響了患者的生存[18]。而又由于斑塊具有易損性、易破裂的特點，且在冠狀動脈中的，斑塊狹窄的程度并不完全決定其易損性，起決定作用的是斑塊的組成而并非大小。75%以上的冠脈血栓是斑塊破裂促使血栓物質暴露于血液所引起的，其中 20%～25%的血栓在病理學研究中指出，其在顯微鏡下仔細的觀察，下面會發現內膜有小而表淺的不規則裂隙，但雖然只有小裂隙，但無明顯破裂，而此部位通常都伴發嚴重的狹窄。而在通常的情況下，冠脈血栓形成是一個動態的過程，并非靜止的過程，其血栓大小隨時間變化，導致間斷的冠脈阻塞的情況發生，因此在其機理上，血栓形成和血栓溶解是一對同時進行的動態反應，為相互運動的[19]。藥物溶栓作用較快，因此，STEMI 患者更適合溶栓[20]。溶栓藥物經過第一代、第二代，但是其溶栓效果及并發癥并未達到預期的。為我國自主研發的第3代溶栓藥物與國外同類藥品替奈普酶（TNK-tPA）有相似的理化特性。國人藥動學/藥效學研究顯示，rhTNK-tPA 20 mg半衰期為（224±60）min，較rt-PA明顯延長，且rhTNK-tPA 作用于纖維蛋白的特異性較rt-PA高，對纖溶酶原激活劑抑制物-l（plasminogenactivator inhibitor，PAI-1）的抑制作用增強。

本研究中，對照試驗組再通率（TIMI 2級+TIMI 3級）為94.00%，明顯高于對照組78.00%；完全再通率（TIMI 3級）94.00%，明顯高于對照組70.00%，（P＜0.05）。試驗組溶栓后2 h內ST段回落≥75%率56.00%高于對照組22.00%，而2 h內ST段回落在51%～74%率40.00%低于對照組（60.00%），≤50%率4.00%低于對照組（18.00%）（P＜0.05）。試驗組溶栓后2 h內出現再灌注性心律失常發生率14.00%低于對照組28.00%（P＜0.05）。

綜上所述，在急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療中，以注射用重組人TNK 組織型纖溶酶原激活劑治療，可以較為明顯提升再通率，溶栓后2h內ST段回落≥75%率更高，出現再灌注性心律失常發生率更低，治療更安全。