兩種術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的對比分析

張若銀

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是因頸椎椎骨間連接結(jié)構(gòu)退變（黃韌帶鈣化或肥厚、后縱韌帶骨化、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間盤突出等）致使脊髓缺血或受壓，繼而形成的脊髓功能障礙[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，CSM約占頸椎病發(fā)病率的10%～15%，由于患者普遍存在硬膜囊損壓力，或合并頸椎間盤退變，所以表現(xiàn)為肌無力與感覺遲鈍等癥狀，給患者的生活質(zhì)量帶來了巨大的影響，甚至嚴重者可導(dǎo)致殘疾[2]。目前，針對1～2個節(jié)段的CSM，臨床普遍采用頸椎前路減壓分段融合術(shù)（anterior cervical discectomyand fusion，ACDF）與后路椎管擴大成形術(shù)（laminoplasty，LMP）治療，但對于2個以上的多節(jié)段CSM治療選擇臨床仍具有較大的爭議性，且相關(guān)對照研究甚少[3]。為了進一步完善多節(jié)段CSM患者的治療方案，本研究選擇2018年10月—2020年9月醫(yī)院90例患者進行研究，對其分別應(yīng)用了ACDF與LMP治療，并觀察治療效果與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例研究對象均為2018年10月—2020年9月本院收治的多節(jié)段CSM患者。納入條件：經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查證實，臨床表現(xiàn)為雙上肢無力、麻木，雙下肢無力、踩棉花感，四肢肌力降低、腱反射亢進或活躍，巴彬斯基（Babinski）征、霍夫曼（Hoffmann）征，踝陣攣陽性等；受壓節(jié)段≥3個且脊髓信號改變；保守治療6周以上未見好轉(zhuǎn)；身體條件良好，無手術(shù)禁忌證，可以耐受手術(shù)；研究方案已向患者進行全面的告知，并已簽署“知情同意書”；醫(yī)院倫理委員會對于研究方案予以批準(zhǔn)。排除條件：合并其他脊柱疾病；椎體失穩(wěn)；發(fā)育性椎管狹窄；后路或前路手術(shù)翻修；K線陰性或持續(xù)性長節(jié)段后縱韌帶骨化；伴骨折脫位；有頸椎手術(shù)史或損傷史；惡性腫瘤；嚴重臟器功能障礙；有精神疾病史。90例CSM患者以隨機數(shù)字表法劃分為兩組。對照組45例患者中男性26例，女性19例；年齡46～72歲，平均（58.6±4.5）歲；病程8個月～9年，平均（4.8±1.5）年；手術(shù)節(jié)段為C3～6段38例，C4～7段7例。研究組45例患者中男性25例，女性20例；年齡45～73歲，平均（58.8±4.6）歲；病程8個月～9年，平均（4.7±1.3）年；手術(shù)節(jié)段為C3～6段37例，C4～7段8例。在性別、年齡、病程與手術(shù)節(jié)段比較中，研究組與對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

研究組應(yīng)用ACDF治療，方法：協(xié)助患者取仰臥體位，頭部適度后仰。完成全麻后，在頸前右側(cè)開放斜切口，逐層切開皮下、頸闊肌，若有需要可將肩鉀舌骨肌切斷。使用甲狀腺拉鉤與S形拉鉤自食管氣管鞘與頸動脈鞘牽開解剖間隙，充分暴露出椎體前方。向椎體置入手錐，C臂X線機定位椎體C5，將撐開鏍釘置入C5與C4椎體，并留置Caspar撐開器，將C4、C5椎間隙撐開，切除相應(yīng)的椎間盤。通過槍式咬骨鉗將病變間隙椎體后緣致壓物咬除，充分減壓，探查椎管、硬膜與神經(jīng)，若未見受壓問題處理C5下終板與C4上終板，留置cage試模。根據(jù)試模尺寸置入適宜的cage（已填充自體骨或人工骨）。根據(jù)上述步驟對其他病變間隙進行充分減壓，之后以前路鈦板螺釘給予內(nèi)固定。透視下明確cage、螺釘與鈦板位置良好，留置負壓引流管2根，逐層關(guān)閉切口。

對照組應(yīng)用LMP治療，方法：協(xié)助患者取仰臥體位，在專用頭架上固定好頭部。完成全麻后，在頸后正中開放切口，沿棘突向兩側(cè)暴露出C3～7，直到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切斷C6～7與C2～3椎間韌帶，通過槍式咬骨鉗在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與左側(cè)椎板交界處咬除椎板全層骨質(zhì)，以磨鉆磨除關(guān)節(jié)突與右側(cè)椎板交界處全層骨質(zhì)的后1/2。選擇右側(cè)為門軸側(cè)，將C3～6椎板掀起，檢查減壓后硬膜情況，可以適當(dāng)切除C7上半椎板。若硬膜搏動良好且向后漂移，通過微型鈦板給予固定。采用透視明確內(nèi)固定與減壓節(jié)段無異常，留置負壓引流管2根，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察方法

（1）比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間。（2）術(shù)前與術(shù)后3個月采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese orthopaedic association scores，JOA）[4]比較兩組的功能恢復(fù)情況，JOA評分表中包括下腰痛、腿痛或麻刺感、步態(tài)、直腿抬高試驗、感覺障礙、肌力下降、受限情況、膀胱功能，評分范圍為0～29分，分值越低說明功能障礙越明顯。（3）術(shù)前與術(shù)后通過X線片評價兩組患者頸椎生理曲度C值與病變節(jié)段椎間高度。頸椎生理曲度C值：自樞椎齒狀突后上緣-C7椎后下緣作一條直線為a線，在頸椎各椎體后作一條孤線為b線，a與b間最寬處作一條與a線垂直的橫交線為c線，垂線交角即為頸椎生理曲度C值。椎間高度檢測：前椎間高度為病變節(jié)段上位椎體前上緣-下位椎體前下緣之間的距離，后椎間高度為病變節(jié)段上位椎體后上緣-下位椎體后下緣之間的距離。椎間高度值為前椎間與后椎間高度的均值。（4）觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，指標(biāo)包括：創(chuàng)口感染、聲音嘶啞、吞咽困難、腦脊液漏、神經(jīng)根麻痹等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件分析，計數(shù)資料采用（n，%）表示，兩組術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果比較以χ2檢驗；計量資料用（）表示，手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、術(shù)前與術(shù)后3個月時JOA評分、術(shù)前與術(shù)后頸椎生理曲度C值與病變節(jié)段椎間高度結(jié)果比較采用t檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間比較

研究組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間較對照組更低（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間比較（）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中失血量（mL） 住院時間（d）研究組 45 128.3±20.6 185.6±28.4 12.0±1.6對照組 45 148.6±25.6 238.6±32.9 17.5±2.3 t值 - 4.411 8.180 13.168 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術(shù)前與術(shù)后3個月兩組JOA評分比較

術(shù)前兩組JOA評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組JOA評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后3個月兩組JOA評分比較（分，）

表2 術(shù)前與術(shù)后3個月兩組JOA評分比較（分，）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個月研究組 45 7.5±1.6 13.2±1.5對照組 45 7.6±1.5 13.5±1.6 t值 - 0.306 0.918 P值 - 0.760 0.361

2.3 術(shù)前與術(shù)后兩組頸椎生理曲度C值與病變節(jié)段椎間高度比較

術(shù)前兩組頸椎生理曲度C值與病變節(jié)段椎間高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后研究組頸椎生理曲度C值與病變節(jié)段椎間高度較對照組更高（P＜0.01）。見表3。

表3 術(shù)前與術(shù)后兩組頸椎生理曲度C值與病變節(jié)段椎間高度比較（）

表3 術(shù)前與術(shù)后兩組頸椎生理曲度C值與病變節(jié)段椎間高度比較（）

組別 例數(shù) 頸椎生理曲度C值（°） 病變節(jié)段椎間高度（mm）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后研究組 45 3.5±0.6 9.2±1.2 96.5±6.3 106.3±13.6對照組 45 3.6±0.8 4.5±0.8 96.4±7.2 98.3±10.5 t值 - 0.671 21.861 0.070 3.123 P值 - 0.504 ＜ 0.001 0.944 0.002

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難2例，聲音嘶啞1例，神經(jīng)根麻痹1例；對照組術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難1例，聲音嘶啞1例，腦脊液漏1例，創(chuàng)口感染1例。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較中，研究組8.89%與對照組8.89%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

多節(jié)段CSM是指多個節(jié)段頸椎椎間盤與椎體的退行性變化，繼而導(dǎo)致脊髓功能損傷與脊髓受壓。多節(jié)段CSM患者的臨床癥狀呈進展性加重，保守治療往往無法改善其神經(jīng)癥狀，所以普遍采用手術(shù)方案治療[5]。然而，現(xiàn)階段臨床針對多節(jié)段CSM患者的手術(shù)治療方案尚未達到統(tǒng)一的共識[6]。LMP治療多節(jié)段CSM通過打開椎板，將椎管容積擴大，利用“弓弦效應(yīng)”促使脊髓向后漂移，繼而減少前方壓迫，達到脊髓間接減壓的目的[7]。開門后固定方案主要包括植入骨塊、絲線懸吊、微型鈦板固定等方式，與絲線懸吊相比，使用微型鈦板可以避免術(shù)后“關(guān)門”的發(fā)生風(fēng)險，在一定程度上減少了減壓手術(shù)失敗的再次翻修概率[8]。相較于椎板切除減壓，LMP可以抑制脊髓過度后漂，減少脊髓過度漂移所致的C5神經(jīng)根麻痹[9-10]。LMP對于脊柱后結(jié)構(gòu)的損傷更輕微，減少了對于脊柱穩(wěn)定性的干擾。ACDF可以有效解除脊髓壓迫因素，將頸椎管容量擴大，恢復(fù)椎管形態(tài)，重建頸椎生理高度、曲度與穩(wěn)定性，為恢復(fù)頸髓功能提供了良好的條件[11-12]。同時，ACDF也具有“弓弦效應(yīng)”，可以最大程度的恢復(fù)頸椎生理結(jié)構(gòu)，避免畸形，且固定堅實，顯著維持了頸椎節(jié)段的穩(wěn)定性，在多個平面均有穩(wěn)定作用，降低了軸性癥狀的發(fā)生概率[13]。

胡勇等[14]對102例多節(jié)段CSM患者應(yīng)用了ACDF與LMP治療，術(shù)后ACDF組JOA評分與LMP組相當(dāng)。本文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，術(shù)后研究組JOA評分與對照組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果說明，LMP與ACDF對于多節(jié)段CSM均具有顯著的治療效果。然而，部分研究[15-17]發(fā)現(xiàn)，多節(jié)段CSM患者因椎間盤突出、退變等問題降低了頸椎椎間高度與生理曲度，甚至變直、后凸，繼而縮短了椎管容積，提高脊髓與硬膜囊張力，誘發(fā)神經(jīng)與脊髓受壓后神經(jīng)功能障礙。趙林等[18]對于112例多節(jié)段CSM患者分別應(yīng)用了LMP與ACDF治療，結(jié)果顯示ACDF組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間較LMP更低（P＜0.01），術(shù)后3個月時頸椎生理曲度C值、病變節(jié)段椎間高度較LMP組更高（P＜0.01）。本文研究中，研究組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間較對照組更低（P＜0.01）。術(shù)后研究組頸椎生理曲度C值、病變節(jié)段椎間高度較對照組更高（P＜0.01）。相較于LMP，ACDF具有操作時間短、失血量少，利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢。同時，相較于LMP，ACDF通過撐開椎間隙，將椎間融合器置入，能夠有效恢復(fù)頸椎生理曲度與椎間高度，對于重建與恢復(fù)頸椎生理曲度與椎間高度的優(yōu)勢更為明顯，究其原因可能與術(shù)中置入cage中的骨粒剔除軟組織或使用人工骨填實，有效保留了終板有關(guān)[19-20]。此外，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較中，研究組8.89%與對照組8.89%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果說明，兩種手術(shù)方案在治療安全性方面的表現(xiàn)相當(dāng)，這可能與樣本量較少有關(guān)，對于術(shù)后并發(fā)癥的分析仍有待遠期、大樣本量的前瞻性研究進行論證。

總之，LMP與ACDF治療多節(jié)段CSM的效果相當(dāng)，但ACDF具有操作簡便、出血少、利于患者康復(fù)等優(yōu)勢，且改善了頸椎曲度與椎間高度。