大型綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的醫(yī)務(wù)管理要點(diǎn)研究

李桂玲

綜合型醫(yī)院是一個(gè)組成因素眾多而且連接緊密的復(fù)雜的開放系統(tǒng)。在這個(gè)大系統(tǒng)中存在著若干復(fù)雜的子系統(tǒng)，其中具有診斷、治療、護(hù)理和康復(fù)職能的醫(yī)療系統(tǒng)是核心系統(tǒng)。醫(yī)療系統(tǒng)的良好運(yùn)行需要依靠系統(tǒng)中各因素的良性互動(dòng)，更需要一個(gè)完整的管理體系進(jìn)行有效的調(diào)整。醫(yī)療管理是當(dāng)代醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，醫(yī)療管理體系中各要素的功能也是保證整個(gè)醫(yī)療體系運(yùn)行舒暢、平穩(wěn)的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)管理部門與臨床科室（包括醫(yī)療醫(yī)技科室，下同）一道共同承載著醫(yī)療管理的責(zé)任，并起著重要的作用。但由于現(xiàn)代醫(yī)院管理與醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展變化，醫(yī)務(wù)管理也必須適應(yīng)并遵循這種發(fā)展變化。因此梳理清楚醫(yī)務(wù)管理的職能和內(nèi)容是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理需要的基礎(chǔ)[1-2]。

1 醫(yī)務(wù)管理的含義

醫(yī)療管理包含了臨床科室專業(yè)管理和職能科室醫(yī)務(wù)管理的兩個(gè)維度。其中臨床科室有序開展醫(yī)療活動(dòng)完成醫(yī)療過程；醫(yī)務(wù)管理則是在“標(biāo)準(zhǔn)”的框架下對(duì)醫(yī)療過程、醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)療行為進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、調(diào)整、協(xié)調(diào)、控制的一種職能管理，目標(biāo)是保證“醫(yī)療質(zhì)量和患者安全”。

2 醫(yī)務(wù)管理的基本職能

2.1 常態(tài)運(yùn)行管理

常態(tài)運(yùn)行是指醫(yī)院日常的醫(yī)療活動(dòng)遵循醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)律有序進(jìn)行，保證常態(tài)運(yùn)行是醫(yī)務(wù)管理最基本職能之一。醫(yī)療過程會(huì)涉及到醫(yī)患之間、專業(yè)科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床與后勤保障之間的配合以及流程中各環(huán)節(jié)通暢等各方面。醫(yī)療常態(tài)則是高度融合了流程環(huán)節(jié)及所有相關(guān)要素間的協(xié)調(diào)性與能動(dòng)性的狀態(tài)，最基本期望是“有序的良性運(yùn)轉(zhuǎn)和良好的質(zhì)量安全狀態(tài)”。常態(tài)運(yùn)行的門診、急診和住院過程各有其基本流程、業(yè)務(wù)規(guī)律和特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)管理就是從過程中識(shí)別業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)律，識(shí)別醫(yī)務(wù)人員和患者的正當(dāng)要求，審視醫(yī)療過程偏差，通過協(xié)調(diào)控制達(dá)到保證醫(yī)療活動(dòng)有序正常進(jìn)行的目的。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

保證良好的質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)管理工作的重要職能。醫(yī)務(wù)管理就是通過建立質(zhì)控體系[3-4]、制定規(guī)章制度、修正流程、引導(dǎo)、協(xié)調(diào)、調(diào)整等方法，有效的整合資源促進(jìn)提升過程質(zhì)量進(jìn)而提高醫(yī)療效果和安全；同時(shí)還要督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員尊重患者權(quán)利、做好醫(yī)患溝通，使患者與家屬能夠正確理解疾病和診療風(fēng)險(xiǎn)，樹立客觀的期望值[5]，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

2.3 突發(fā)公共衛(wèi)生和災(zāi)害性事件應(yīng)急管理

無論突發(fā)公衛(wèi)事件還是地震及嚴(yán)重的交通事故等災(zāi)害性事件，都具有突發(fā)和巨大危害的特征，如何快速反應(yīng)、正確應(yīng)對(duì)已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)管理必須研究的問題。特別是面對(duì)突發(fā)公衛(wèi)疫情，從事態(tài)前的未雨綢繆到初發(fā)期的及時(shí)識(shí)別再到爆發(fā)后的醫(yī)療應(yīng)對(duì)，在任何階段和環(huán)節(jié)中都有一系列涉及組織、人員、環(huán)境、設(shè)施、防護(hù)和調(diào)度、協(xié)調(diào)、保障等管理問題，需要及時(shí)應(yīng)對(duì)正確處置，既要求處置安全高效，也要求系統(tǒng)有序避免盲目混亂。所以應(yīng)急管理必須具備常態(tài)化思維，并常備不懈。

2.4 患者就醫(yī)體驗(yàn)管理

患者體驗(yàn)是指患者就診時(shí)的經(jīng)歷和感覺。于患者角度，所期望的服務(wù)與就醫(yī)經(jīng)歷和個(gè)人需求密切相關(guān)；于醫(yī)院角度要想切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，就必須從患者角度尋求患者最關(guān)注的體驗(yàn)要素[6]，包括技術(shù)水平、維護(hù)患者尊嚴(yán)和權(quán)利、治療效果；以及就醫(yī)流程、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)費(fèi)用、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)院人文文化、硬件設(shè)備、住院飲食等[7-8]。并針對(duì)各種要素制定管理措施，真正讓患者能夠獲得到良好就醫(yī)體驗(yàn)。

3 醫(yī)務(wù)管理要?jiǎng)?wù)

大型綜合醫(yī)院專業(yè)學(xué)科多，病種廣泛復(fù)雜，患者類型和病種構(gòu)成比較齊全，醫(yī)療不確定性和風(fēng)險(xiǎn)較高，容易產(chǎn)生各類問題形成繁雜的醫(yī)療事務(wù)，也構(gòu)成了醫(yī)務(wù)管理內(nèi)容的基礎(chǔ)。同時(shí)隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理理念的更新[9]，醫(yī)務(wù)管理思維、視角、方法、策略也需進(jìn)步。

3.1 基本要?jiǎng)?wù)類

3.1.1 貫徹法規(guī) 醫(yī)療法規(guī)是醫(yī)務(wù)管理的依據(jù)，盡管現(xiàn)行醫(yī)療法律法規(guī)尚需不斷完善，但已經(jīng)構(gòu)筑了依法執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)。雖然如此，臨床上仍然有些醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)不足，行為脫離法律要求造成醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的漏洞。所以讓所有醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)中加強(qiáng)法律意識(shí)、落實(shí)法律規(guī)范、控制違規(guī)診療行為應(yīng)是醫(yī)務(wù)管理的常務(wù)性工作。

3.1.2 完善調(diào)整制度體系 在醫(yī)院的總體制度框架下，及時(shí)完善與調(diào)整配套性管理制度是醫(yī)務(wù)管理的基礎(chǔ)工作。有研究認(rèn)為[10-11]，由于有的科室管理者不充分掌握本科室醫(yī)務(wù)人員在核心制度落實(shí)上存在的缺陷，也缺少對(duì)核心制度落實(shí)情況進(jìn)行系統(tǒng)分析評(píng)價(jià)的方法，導(dǎo)致在核心制度上的落實(shí)存在問題。因此定期對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)做出分析評(píng)估，找出質(zhì)量安全及其他應(yīng)當(dāng)關(guān)注的問題，與臨床科室一起完善調(diào)整制度缺陷，修正存有缺陷的流程，也是醫(yī)務(wù)管理的一種責(zé)任和工作方法。

3.2 常務(wù)性內(nèi)容

3.2.1 保證醫(yī)療業(yè)務(wù)的正常運(yùn)行 主要包括三個(gè)方面：一是運(yùn)行狀態(tài)和秩序：有序監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員在崗、大型設(shè)備和急救設(shè)施運(yùn)行、門急診患者流量、急診留觀與分流、住院患者出入院、手術(shù)量與高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、各病區(qū)疑難危重患者的分布、醫(yī)療糾紛的動(dòng)態(tài)、各主要運(yùn)行流程和各個(gè)診療環(huán)節(jié)對(duì)接狀態(tài)等情況。發(fā)現(xiàn)不良狀況及時(shí)糾正、協(xié)調(diào)。二是關(guān)注突發(fā)事件：如突發(fā)公衛(wèi)事件和災(zāi)害性事件，特別要對(duì)公共衛(wèi)生事件的初期苗頭保持警惕，因?yàn)槎叨夹枰焖俜磻?yīng)、緊急應(yīng)對(duì)。三是關(guān)注保障性事務(wù)：如各類器材、移動(dòng)性設(shè)備、物品、耗材、甚至水電、電梯等等，這些保障性事務(wù)都與醫(yī)療事務(wù)密切相關(guān)，關(guān)系到正常運(yùn)行和患者安全，必須納入觀測(cè)范圍，一旦出現(xiàn)問題可以在第一時(shí)間與保障部門聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)。

3.2.2 醫(yī)務(wù)協(xié)調(diào) 具體表現(xiàn)在臨床科室與臨床科室之間、臨床科室與醫(yī)技科室之間、急診與病房之間、普通病房與重癥監(jiān)護(hù)病房之間、復(fù)雜病種和復(fù)合傷重患者的收治問題、診療中各個(gè)環(huán)節(jié)接口交接問題、組織臨床大型會(huì)診、參加臨床疑難危重病例討論、聯(lián)系并安排醫(yī)院外會(huì)診以及各種各樣矛盾的疏通化解等等。

3.2.3 醫(yī)療不良事件處置 醫(yī)療不良事件都是已經(jīng)發(fā)生的事物，或者影響了診療效果、或者造成了傷害、或者影響了醫(yī)療工作正常運(yùn)行、或者形成了對(duì)醫(yī)務(wù)人員身心安全的威脅[12]。引起不良事件的因素很多，從醫(yī)務(wù)管理角度更專注來自職業(yè)素養(yǎng)缺陷和醫(yī)療技術(shù)危害的不良事件，如因值崗懈怠疏忽造成錯(cuò)診漏診、病情惡化患者死亡，因操作錯(cuò)誤或缺陷造成的手術(shù)傷害、手術(shù)并發(fā)癥沒能避免等。

3.3 質(zhì)量安全方面

醫(yī)療質(zhì)量和患者安全是醫(yī)療管理的兩個(gè)基本點(diǎn)，二者相互包含相互保證，其中安全管理是多維度的，有職責(zé)、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施保障、功能可及性與連續(xù)性、醫(yī)療行為、診療流程、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與控制、尊重患者和醫(yī)患溝通等多層面。醫(yī)務(wù)管理必須具有宏觀的大框架思維，要有細(xì)部管控和督導(dǎo)措施才能履行職能。

3.3.1 落實(shí)核心制度、檢測(cè)制度所指的各種醫(yī)療行為 2018年4月18日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度提出明確定義及基本要求，實(shí)施以來對(duì)臨床醫(yī)療質(zhì)量安全管理起到了重要的規(guī)范作用。以醫(yī)務(wù)管理的角度在督導(dǎo)落實(shí)核心制度時(shí)，應(yīng)當(dāng)理清每項(xiàng)制度的責(zé)任主體和制度所指向的醫(yī)療行為（見表1），抓住“責(zé)任人和行為”兩個(gè)要點(diǎn)，通過查看病歷及有關(guān)醫(yī)療文書、隨訪患者和家屬，確定行為時(shí)間、行為內(nèi)容、行為態(tài)度等行為狀態(tài)，進(jìn)而判斷落實(shí)狀況。

表1 核心制度的責(zé)任主體與所指醫(yī)療行為

3.3.2 落實(shí)患者安全管理目標(biāo) 無論是“JCI國(guó)際患者安全目標(biāo)”，還是醫(yī)院管理協(xié)會(huì)每年發(fā)布的“患者安全十大目標(biāo)”，都是經(jīng)過大數(shù)據(jù)分析得出的安全控制要點(diǎn)，具有較強(qiáng)的普遍性。落實(shí)安全目標(biāo)的責(zé)任主體是所有參加臨床工作科室，應(yīng)當(dāng)把安全目標(biāo)項(xiàng)目滲透到具體臨床診療過程與行為中去，變成自覺地習(xí)慣行為。這些則需要醫(yī)務(wù)管理與臨床管理的結(jié)合，通過制定制度、責(zé)任、流程、監(jiān)督機(jī)制推動(dòng)全部科室一致性貫徹落實(shí)。

3.3.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通管理 有效溝通是建立互信的基礎(chǔ)，在生命病痛面前拒絕推諉搪塞而坦誠(chéng)面對(duì)應(yīng)是醫(yī)務(wù)人員的基本態(tài)度。了解病情、了解風(fēng)險(xiǎn)、關(guān)注診療方法和療效是每個(gè)患者的基本要求，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)坦誠(chéng)客觀的回應(yīng)，讓患方充分了解病情與風(fēng)險(xiǎn)，把心理調(diào)整到理解和期望值合理的狀態(tài)，如此既能增強(qiáng)互信加強(qiáng)配合又可避免患者心理傷害。

醫(yī)生是醫(yī)患溝通的責(zé)任方，任何溝通效果都與醫(yī)生的態(tài)度和技巧相關(guān)，對(duì)不良效果也應(yīng)當(dāng)負(fù)有責(zé)任。所以醫(yī)務(wù)管理應(yīng)強(qiáng)調(diào)以“早交流、講透徹、誠(chéng)懇的做、隨時(shí)回應(yīng)咨詢”的態(tài)度說明病情、告知風(fēng)險(xiǎn)、解釋疑惑。

3.3.4 醫(yī)療技術(shù)管理 包括三個(gè)方面：一是嚴(yán)格履行新技術(shù)、新項(xiàng)目的審批準(zhǔn)入程序。二是監(jiān)督操作者遵行技術(shù)操作規(guī)范。三是定期定向的進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估，特別是對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、操作過錯(cuò)、操作損傷、失控的并發(fā)癥等情況的評(píng)價(jià)，督促臨床重視手術(shù)分級(jí)管理和手術(shù)操作過程，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)操作監(jiān)督機(jī)制，提高技術(shù)水平，保證患者安全。

3.4 階段性工作

3.4.1 制定醫(yī)院業(yè)務(wù)工作計(jì)劃 主要包括年度、季度目標(biāo)和實(shí)施方案；新技術(shù)新項(xiàng)目開展計(jì)劃與臨床科室的申請(qǐng)規(guī)劃；醫(yī)務(wù)管理部門自身的質(zhì)量安全管理計(jì)劃；階段性工作總結(jié)。

3.4.2 醫(yī)療指標(biāo)分析與報(bào)告 2011年原衛(wèi)生部頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，在第七章的6節(jié)36條檢測(cè)指標(biāo)中的33條結(jié)果質(zhì)量、過程質(zhì)量、特定對(duì)象檢測(cè)都與醫(yī)務(wù)管理相關(guān)，指標(biāo)的狀態(tài)不但反映醫(yī)院的整體情況，也反映醫(yī)務(wù)管理狀況，更是調(diào)整管理重點(diǎn)的依據(jù)。指標(biāo)檢測(cè)是繁雜的系統(tǒng)工程，需要日常積累，指標(biāo)分析也是復(fù)雜的過程，都是對(duì)醫(yī)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)能力水平的考驗(yàn)。

3.4.3 “三基訓(xùn)練”和病案質(zhì)量評(píng)估 “三基訓(xùn)練”需作具體的培訓(xùn)和考核計(jì)劃，并需認(rèn)真落實(shí)并定期追蹤結(jié)果作出評(píng)估；病案質(zhì)量涉及運(yùn)行和終末，需要常態(tài)監(jiān)測(cè)和終末評(píng)估。

3.4.4 對(duì)醫(yī)務(wù)管理中各種文檔、資料的積累、匯總、歸檔 對(duì)醫(yī)療糾紛接待處理資料建檔、歸檔，并設(shè)專人嚴(yán)格管理。

4 討論

醫(yī)療管理是醫(yī)院管理的一個(gè)重要部分，由臨床科室和醫(yī)務(wù)職能科室協(xié)同完成，前者組織醫(yī)療活動(dòng)，后者進(jìn)行調(diào)整協(xié)調(diào)、檢測(cè)督導(dǎo)，共同保障醫(yī)療良好質(zhì)量和安全。由于大型綜合醫(yī)院專業(yè)齊全，各具特征，也就形成了醫(yī)務(wù)管理職能復(fù)雜的特點(diǎn)。

傳統(tǒng)的醫(yī)務(wù)管理以質(zhì)量三環(huán)節(jié)為基點(diǎn)，著重測(cè)量科室的傳統(tǒng)醫(yī)療指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果的質(zhì)量，缺少整體大局觀，缺少患者安全和服務(wù)質(zhì)量理念，沒有患者體驗(yàn)的思考，總體是簡(jiǎn)單化，如“質(zhì)控點(diǎn)”和“病種質(zhì)量”等也都是形式化存在，不能起到實(shí)質(zhì)作用。隨著現(xiàn)代化醫(yī)院管理理念的發(fā)展，對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理內(nèi)涵和管理者自身素質(zhì)都提出了新的要求，為此需要提升管理者的素質(zhì)，包括專業(yè)素質(zhì)、法律素質(zhì)、組織協(xié)調(diào)能力、應(yīng)急能力、觀察監(jiān)測(cè)能力、分析研究能力和掌握使用現(xiàn)代化管理知識(shí)與設(shè)施能力等；醫(yī)務(wù)管理要精細(xì)化，善于在大局框架下實(shí)行系統(tǒng)化條理化，按標(biāo)準(zhǔn)完成各類指標(biāo)監(jiān)測(cè)、實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的細(xì)部控制；另外要善于積累數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)、使用大數(shù)據(jù)確定階段性管理方向與目標(biāo)，高質(zhì)量完成醫(yī)務(wù)管理職能。