云南省育齡婦女圍孕期服用葉酸狀況及其影響因素研究

吳俁，袁彥玲，孔彩，馬秋月，景文展，葉漢風(fēng)，劉玨，劉民*

婦女圍孕期增補(bǔ)葉酸是預(yù)防神經(jīng)管缺陷的有效干預(yù)措施之一，2009年原衛(wèi)生部發(fā)布了《增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目管理方案》，提出從2009年開(kāi)始實(shí)施增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目，對(duì)全國(guó)準(zhǔn)備懷孕的農(nóng)村婦女免費(fèi)增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷，并且規(guī)定備孕婦女在孕前3個(gè)月至孕早期3個(gè)月每天服用1片（0.4 mg）葉酸［1-2］。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于做好2019年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》，將“增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目”納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，提出“讓每位準(zhǔn)備懷孕和孕早期3個(gè)月的農(nóng)村生育婦女都能享受免費(fèi)增補(bǔ)葉酸服務(wù)，有效降低神經(jīng)管缺陷發(fā)生率，提高出生人口素質(zhì)”的總目標(biāo)［3-4］。本研究利用云南省2018年國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生項(xiàng)目（National Free Preconception Health Examination Project，NFPHEP） 中18～49歲育齡婦女孕早期隨訪數(shù)據(jù)，分析育齡婦女圍孕期葉酸服用狀況及其影響因素，為針對(duì)性地提高葉酸干預(yù)效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究是一項(xiàng)橫斷面研究，數(shù)據(jù)來(lái)源于2018年云南省NFPHEP中育齡婦女孕早期隨訪時(shí)的問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)。本研究的研究對(duì)象為云南省16個(gè)市（自治州）2018年參加NFPHEP的34 125例育齡婦女。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～49歲并且完成孕早期隨訪的育齡婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：葉酸服用狀況變量缺失。

1.2 分析指標(biāo) 本研究納入研究對(duì)象的年齡、受教育程度、職業(yè)、是否有分娩史、是否有流產(chǎn)史等變量。其中年齡分為18～20、21～25、26～30、31～35、36～49歲組。受教育程度分為小學(xué)及以下、初中、高中和大學(xué)及以上。職業(yè)分為農(nóng)民、工人和其他。是否有分娩史、是否有流產(chǎn)史分為是和否。本研究中的葉酸補(bǔ)充劑定義為每天服用1片（0.4 mg）葉酸。“服用葉酸”定義為育齡婦女在圍孕期（孕前3個(gè)月至孕早期3個(gè)月）內(nèi)服用過(guò)葉酸；“葉酸服用率”定義為服用葉酸的育齡婦女占研究對(duì)象總?cè)藬?shù)的比例。“規(guī)范服用葉酸”定義為育齡婦女在孕前3個(gè)月開(kāi)始至孕早期3個(gè)月一直服用葉酸；“葉酸規(guī)范服用率”定義為規(guī)范服用葉酸的育齡婦女占研究對(duì)象總?cè)藬?shù)的比例。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征 34 125例育齡婦女中，952例葉酸服用狀況缺失，最終共納入33 173例育齡婦女作為研究對(duì)象。研究對(duì)象的平均年齡為（26.3±5.0）歲，21～25歲年齡組的人數(shù)最多，占總?cè)藬?shù)的40.08%（13 297/33 173）；研究對(duì)象受教育程度以初中為主，占總?cè)藬?shù)的46.64%（15 471/33 173）；研究對(duì)象中，職業(yè)為農(nóng)民的人數(shù)最多，占總?cè)藬?shù)的79.15%（26 257/33 173）；51.39%（17 046/33 173）的婦女有分娩史，26.42%（8 763/33 173）有流產(chǎn)史，見(jiàn)表1。

表1 云南省2018年國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生項(xiàng)目的33 173例育齡婦女的基本特征Table 1 General characteristics of 33 173 enrolled women of childbearing age from Yunnan Province，2018

2.2 2018年云南省不同市（自治州）育齡婦女圍孕期葉酸服用率和規(guī)范服用率 在33 173例研究對(duì)象中，31 119例圍孕期服用過(guò)葉酸，葉酸服用率為93.81%〔95%CI（93.55%，94.07%）〕。不同市（自治州）的葉酸服用率有較大差異，曲靖市、玉溪市、保山市、昭通市、麗江市、西雙版納傣族自治州、大理白族自治州、德宏傣族景頗族自治州等地的圍孕期葉酸服用率達(dá)95%以上，怒江傈僳族自治州的葉酸服用率最低，僅為80.41%，見(jiàn)表2。僅15 644例在圍孕期規(guī)范服用葉酸，葉酸規(guī)范服用率為47.16%〔95%CI（46.62%，47.70%）〕。德宏傣族景頗族自治州的育齡婦女圍孕期葉酸規(guī)范服用率最高，為73.64%，其次為麗江市（67.49%）。文山壯族苗族自治州的育齡婦女圍孕期葉酸規(guī)范服用率最低，僅為27.47%，其次為怒江傈僳族自治州（33.11%），見(jiàn)表3。

表2 2018年云南省不同市州育齡婦女圍孕期葉酸服用率（%）Table 2 Prevalence of periconceptional folic acid supplementation among enrolled women of childbearing age from different cities and prefectures of Yunnan Province，2018

表3 2018年云南省不同市州育齡婦女圍孕期葉酸規(guī)范服用率（%）Table 3 Prevalence of appropriate folic acid supplementation in the periconceptional period among enrolled women of childbearing age from different cities and prefectures of Yunnan Province，2018

2.3 2018年云南省不同特征的育齡婦女圍孕期葉酸服用率和葉酸規(guī)范服用率比較 不同年齡、受教育程度、職業(yè)的育齡婦女葉酸服用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；是否有分娩史、是否有流產(chǎn)史的育齡婦女葉酸服用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。不同年齡、受教育程度、職業(yè)、分娩史、流產(chǎn)史的育齡婦女葉酸規(guī)范服用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 2018年云南省不同特征育齡婦女圍孕期葉酸服用率和葉酸規(guī)范服用率比較（%）Table 4 Prevalence of folic acid supplementation and appropriate supplementation in the periconceptional period among enrolled women of childbearing age from different cities and prefectures of Yunnan Province in 2018 by demographic factors

2.4 2018年云南省育齡婦女圍孕期葉酸服用狀況的影響因素的Logistic回歸分析 以云南省育齡婦女圍孕期是否服用葉酸和是否規(guī)范服用葉酸為因變量（賦值：否=0，是=1），以年齡、受教育程度、職業(yè)、是否有分娩史、是否有流產(chǎn)史、居住地為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、受教育程度、職業(yè)、居住地區(qū)是育齡婦女是否服用葉酸的影響因素（P<0.05），見(jiàn)表5；年齡、受教育程度、分娩史、流產(chǎn)史、居住地區(qū)是育齡婦女是否規(guī)范服用葉酸的影響因素（P<0.05），見(jiàn)表6。

表5 云南省育齡婦女圍孕期葉酸服用率的影響因素的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of factors affecting periconceptional folic acid supplementation prevalence in enrolled women of childbearing age in Yunnan Province，2018

表6 云南省育齡婦女圍孕期葉酸規(guī)范服用率的影響因素的Logistic回歸分析Table 6 Logistic regression analysis of factors affecting the prevalence of appropriate periconceptional folic acid supplementation in women of childbearing age in Yunnan Province，2018

3 討論

圍孕期補(bǔ)充葉酸可以降低子代神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，并且預(yù)防效果受到葉酸服用量和服用時(shí)間的影響［5］。因此全球36個(gè)國(guó)家和世界衛(wèi)生組織均建議孕婦應(yīng)從孕前（4～12周）到孕早期（8～12周）持續(xù)補(bǔ)充400 μg/d葉酸并健康飲食，以此降低胎兒神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)［6］。目前對(duì)于全球婦女圍孕期葉酸服用率估計(jì)的研究較少，一項(xiàng)2018年的Meta分析顯示婦女孕前葉酸服用率在全球不同國(guó)家差異較大，北美為32%～51%，歐洲為9%～78%，亞洲為21%～46%，中東地區(qū)為4%～34%，澳大利亞和新西蘭為32%～39%，非洲為0，許多發(fā)展中國(guó)家尚缺乏相應(yīng)的研究［7］。陳京等［8］的研究顯示，2010—2012年我國(guó)農(nóng)村孕早期隨訪婦女葉酸服用率為75.62%，并且有逐年上升的趨勢(shì)。西部地區(qū)的葉酸服用率最高，為85.05%，東部地區(qū)的葉酸服用率最低，為70.80%。吳天晨等［9］在陜西省開(kāi)展的研究顯示，2016年陜西省育齡婦女葉酸服用率為84.1%，其中陜南地區(qū)的葉酸服用率最高（88.9%），陜北地區(qū)的葉酸服用率最低（75.5%）。謝璐璐等［10］在甘肅省等的研究顯示，2014—2017年甘肅省1 207例育齡婦女中，86.33%在圍孕期服用了葉酸。本研究分析得到云南省育齡婦女圍孕期葉酸服用率為93.81%〔95%CI（93.55%，94.07%）〕，處于較好水平，高于陜西省（84.1%）、甘肅省（86.33%）等地區(qū)的研究，并且不同市（自治州）的葉酸服用率均在80%以上，因此云南省育齡婦女葉酸增補(bǔ)的覆蓋率較高。2009年以來(lái)，國(guó)家啟動(dòng)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，這是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作之一，是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、增進(jìn)人民健康、實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平的重大舉措。2019年國(guó)家將“增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目”納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，保障了更多育齡婦女更好地獲得孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)。

既往研究顯示，育齡婦女在孕前3個(gè)月開(kāi)始服用葉酸有更好的預(yù)防出生缺陷的效果［11］。2013年法國(guó)一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查顯示，在12 646例孕婦中，有14.8%〔95%CI（14.2%，15.4%）〕的婦女在孕前補(bǔ)充葉酸，其中僅6.6%的婦女在孕前3個(gè)月以上開(kāi)始補(bǔ)充葉酸［12］。2017年愛(ài)爾蘭的一項(xiàng)研究納入856例處于孕早期的婦女，結(jié)果顯示，97%的婦女在孕早期補(bǔ)充了葉酸，但僅有24.3%的婦女在孕前3個(gè)月開(kāi)始補(bǔ)充葉酸［13］。意大利的一項(xiàng)研究納入了2018年全國(guó)44個(gè)全科診所接受治療的328例孕婦，結(jié)果顯示僅16.8%的婦女在懷孕前3個(gè)月開(kāi)始補(bǔ)充葉酸［14］。本研究中云南省育齡婦女圍孕期葉酸規(guī)范服用率為47.16%〔95%CI（46.62%，47.70%）〕，高于法國(guó)［12］、愛(ài)爾蘭［13］、意大利［14］的研究，但是不同地區(qū)的葉酸規(guī)范服用率差異較大，16個(gè)市/自治州中僅半數(shù)地區(qū)的葉酸規(guī)范服用率超過(guò)50%，文山壯族苗族自治州的育齡婦女圍孕期葉酸規(guī)范服用率最低，僅為27.47%。

本研究發(fā)現(xiàn)育齡婦女的人口學(xué)特征可能與圍孕期葉酸服用狀況有關(guān)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、受教育程度、職業(yè)是育齡婦女葉酸服用率的影響因素，這與其他類似研究的結(jié)果基本一致［15-17］。本研究未發(fā)現(xiàn)育齡婦女分娩史和流產(chǎn)史與葉酸服用率間的關(guān)聯(lián)，但是有分娩史、有流產(chǎn)史的婦女葉酸規(guī)范服用率較低。NILSEN等［18］研究顯示隨著分娩次數(shù)的增加，婦女葉酸服用率隨之下降。MOSER等［19］的研究也得出了類似的結(jié)果，攝入葉酸的劑量與產(chǎn)次呈負(fù)相關(guān)，相比于未分娩的婦女，分娩次數(shù)較高的婦女葉酸攝入水平較低。因此，與多胎婦女相比，沒(méi)有分娩的婦女對(duì)于醫(yī)療保健服務(wù)利用的依從性較強(qiáng)，而有過(guò)正常分娩經(jīng)歷的婦女則可能輕視孕期醫(yī)療保健的重要性［19］。既往有研究顯示有流產(chǎn)史的婦女葉酸服用率較高［15-16］，考慮可能是因?yàn)橛辛鳟a(chǎn)史的孕婦更加希望順利分娩，主觀上有對(duì)此類預(yù)防出生缺陷藥物的需要，所以更愿意服用葉酸。但是本研究中，未發(fā)現(xiàn)育齡婦女流產(chǎn)史與葉酸服用率間的關(guān)聯(lián)，但有流產(chǎn)史的婦女葉酸規(guī)范服用率較低，考慮可能是由于有流產(chǎn)史的婦女依從性較差或者由于意外懷孕而導(dǎo)致未能及時(shí)服用葉酸。

圍孕期（懷孕前3個(gè)月至懷孕后3個(gè)月）是優(yōu)化配子功能和早期胎盤發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期［20］，在懷孕前進(jìn)行干預(yù)以改善孕前婦女的營(yíng)養(yǎng)狀況可以改善母親和嬰兒的長(zhǎng)期結(jié)局［21］。本研究發(fā)現(xiàn)云南省育齡婦女葉酸服用率高于全國(guó)水平，但是葉酸規(guī)范服用率各地區(qū)差異較大。因此不僅要關(guān)注重點(diǎn)人群圍孕期的葉酸服用率，更要關(guān)注育齡婦女圍孕期規(guī)范服用葉酸的狀況，加強(qiáng)健康教育，倡導(dǎo)備孕婦女在孕前3個(gè)月開(kāi)始增補(bǔ)葉酸，以有效降低不良妊娠結(jié)局和出生缺陷的發(fā)生率。

作者貢獻(xiàn)：吳俁進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章初稿的撰寫；袁彥玲、孔彩、葉漢風(fēng)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理；馬秋月、景文展、劉玨負(fù)責(zé)實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、文章的質(zhì)量控制與審校；劉民對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。