社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化工作量技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的精準(zhǔn)賦值方法研究

林吉祥，顧靜華，汪天英，黃淑賢，焦露露，高俊，蔣文珍，張文宇，

馬俊嶺1，楊蕙蘭1，沈詠梅1，康杰1，陳飚1，周靜玉1，張利娜1，郭海英1，張瑛1，蔡成偉1，龔龑清1，孫月1，李麗1，孫歡1，侯欽午1，郭美珍1，楊琦1，陳利鳳1，沈福來(lái)2，張幸娜2

標(biāo)化工作量雖然被建議引入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的員工績(jī)效考核和分配中［1-2］，但現(xiàn)有文獻(xiàn)尚缺乏對(duì)標(biāo)化工作量核算辦法的詳細(xì)解讀，給各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)化工作量測(cè)算結(jié)果的可比性帶來(lái)不利影響。在眾多標(biāo)化工作量影響因素中，技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度是相對(duì)主觀的指標(biāo)，如何科學(xué)引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不同崗位一線醫(yī)務(wù)人員為各項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度賦值，并在不同崗位、不同工種醫(yī)務(wù)人員之間獲得統(tǒng)一可比的、各類醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度值，成為標(biāo)化工作量測(cè)算的難點(diǎn)［3］。本研究所在單位——上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，借鑒我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范中技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的賦值辦法［4］，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自身特點(diǎn)，開(kāi)展了相應(yīng)實(shí)踐，賦值結(jié)果獲得了機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同。本文將詳細(xì)介紹北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)各項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的賦值方法和結(jié)果，為同行對(duì)各項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行科學(xué)合理的賦值提供參考。

1 概念與文本準(zhǔn)備階段

某項(xiàng)服務(wù)的標(biāo)化工作量=該項(xiàng)服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)標(biāo)化價(jià)值/全院基準(zhǔn)項(xiàng)目的技術(shù)勞務(wù)標(biāo)化價(jià)值。其中，全院基準(zhǔn)項(xiàng)目為“1次8 min的全科醫(yī)生門(mén)急診診療費(fèi)（服務(wù)地點(diǎn)：中心內(nèi)）”。某項(xiàng)服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)標(biāo)化價(jià)值（Y）的計(jì)算公式為：

其中，Xi是各類工種各級(jí)職稱的目標(biāo)薪酬；“工作月×工作日×工作時(shí)間”表示各類工種各級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員1年的工作時(shí)間數(shù)；ki是需要的各類工種各級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員數(shù)；Wi是指在完成1單位的服務(wù)中，各類工種各級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員所花費(fèi)的時(shí)間占所有醫(yī)務(wù)人員耗時(shí)總和的比例；Ti是完成1單位服務(wù)所需要總?cè)肆r(shí)；α為技術(shù)難度和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)重；“基線項(xiàng)目技術(shù)難度×基線項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度”，以所有服務(wù)項(xiàng)目中，技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)程度乘積的最低值代替。

為精確測(cè)量各項(xiàng)目技術(shù)勞務(wù)標(biāo)化價(jià)值中的各個(gè)參數(shù)，為標(biāo)化工作量計(jì)算做準(zhǔn)備，制定“標(biāo)化工作量相關(guān)資料采集說(shuō)明表”，包括各項(xiàng)服務(wù)的基本人力消耗與耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度，以及各項(xiàng)服務(wù)所涉及的醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)薪酬，具體各項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵、采集辦法見(jiàn)表1。

表1 標(biāo)化工作量相關(guān)資料采集說(shuō)明Table 1 Description of data collection related to standardized workload

2 選擇能夠?yàn)楦骺剖翼?xiàng)目進(jìn)行賦值的醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對(duì)象

于2017年12月—2018年5月，邀請(qǐng)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員在了解開(kāi)展標(biāo)化工作量測(cè)算工作的意義后，基于自愿原則參與本中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)化工作量調(diào)查。參與調(diào)查的對(duì)象基本情況見(jiàn)表2。

表2 各科室參與標(biāo)化工作量賦值的醫(yī)務(wù)人員的基本情況Table 2 Basic information of surveyees

3 調(diào)研過(guò)程設(shè)計(jì)

3.1 階段調(diào)研1：確定各科室的基準(zhǔn)項(xiàng)目 如公式（1）所示，技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度是必須采集、但又相對(duì)主觀的指標(biāo)，實(shí)施中是由日常執(zhí)行該項(xiàng)目的醫(yī)務(wù)人員自行對(duì)該項(xiàng)目的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行賦值。此時(shí)，需要給到各個(gè)科室參與賦值的人員一個(gè)熟悉的項(xiàng)目作為技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的主觀感覺(jué)標(biāo)尺，來(lái)度量其他項(xiàng)目。即以某個(gè)其熟悉的項(xiàng)目為基準(zhǔn)，將被要求賦值的項(xiàng)目與該基準(zhǔn)項(xiàng)目相比較得出技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度上的比值（為便于賦值者思考和判斷，基準(zhǔn)項(xiàng)目技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度值均設(shè)為1），作為該項(xiàng)目在科室內(nèi)進(jìn)行技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度賦值的初始值。各個(gè)科室的基準(zhǔn)項(xiàng)目選定，是由各業(yè)務(wù)科室自行討論后確定，原則是獲得其他參與者的認(rèn)同，最終由科室負(fù)責(zé)人確認(rèn)，具體各科室基準(zhǔn)項(xiàng)目見(jiàn)表3。

表3 各業(yè)務(wù)科室的基準(zhǔn)項(xiàng)目Table 3 Benchmark items of each pharmaceutical or healthcare business department

3.2 階段調(diào)研2：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化工作量調(diào)查基于“北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目操作規(guī)范”自行編制問(wèn)卷，主要調(diào)查內(nèi)容為：（1）各項(xiàng)服務(wù)的人力消耗與耗時(shí)，即完成項(xiàng)目所需的各類醫(yī)務(wù)人員數(shù)、參與該項(xiàng)目各類醫(yī)務(wù)人員的操作平均耗時(shí)數(shù)［3］。關(guān)于人力消耗與耗時(shí)的采集，要求調(diào)查對(duì)象填寫(xiě)各項(xiàng)目的執(zhí)行人信息（包括工種和職稱）和平均耗時(shí)（若該項(xiàng)目由兩人及以上執(zhí)行，分別對(duì)每個(gè)執(zhí)行人填寫(xiě)相應(yīng)的執(zhí)行人信息和其實(shí)際花費(fèi)時(shí)間）。其中，填寫(xiě)平均耗時(shí)時(shí)，不計(jì)算上門(mén)服務(wù)時(shí)的路程時(shí)間及無(wú)需人工操作的等待時(shí)間。（2）各項(xiàng)服務(wù)的技術(shù)難度，即由項(xiàng)目復(fù)雜程度、技術(shù)投入程度及操作者的技術(shù)要求（包括執(zhí)行該項(xiàng)目對(duì)操作者職稱、技術(shù)投入程度、專業(yè)操作培訓(xùn)的要求）等因素決定的技術(shù)相對(duì)難易程度［4］。關(guān)于技術(shù)難度的采集，要求調(diào)查對(duì)象對(duì)比各項(xiàng)服務(wù)與其所在科室的基準(zhǔn)項(xiàng)目（技術(shù)難度設(shè)為1）的技術(shù)難度，評(píng)判各項(xiàng)服務(wù)技術(shù)難度是基準(zhǔn)項(xiàng)目的幾倍。數(shù)值大于0，且最多可保留2位小數(shù)。（3）各項(xiàng)服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)程度，即綜合評(píng)估操作中對(duì)執(zhí)行人或服務(wù)對(duì)象產(chǎn)生不良后果的可能性大小和產(chǎn)生不良后果的嚴(yán)重程度后，確定的該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)操作相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)程度［4］。關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)程度的采集，要求調(diào)查對(duì)象對(duì)比各項(xiàng)服務(wù)與其所在科室的基準(zhǔn)項(xiàng)目（風(fēng)險(xiǎn)程度設(shè)為1）的風(fēng)險(xiǎn)程度，評(píng)判各項(xiàng)服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)程度是基準(zhǔn)項(xiàng)目的幾倍。數(shù)值大于0，且最多可保留2位小數(shù)。其中，填寫(xiě)技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度時(shí)，各科室調(diào)查對(duì)象僅填寫(xiě)自己執(zhí)行過(guò)的服務(wù)項(xiàng)目的相關(guān)信息，對(duì)于未執(zhí)行過(guò)且自身不清楚怎么做的服務(wù)項(xiàng)目，調(diào)查對(duì)象無(wú)需填寫(xiě)。為保證各位調(diào)查對(duì)象同一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的理解的一致性，調(diào)查表對(duì)各項(xiàng)服務(wù)的類別、名稱、核算單位、服務(wù)地點(diǎn)、操作步驟、操作步驟填寫(xiě)依據(jù)進(jìn)行介紹，基本公共衛(wèi)生服務(wù)和其他服務(wù)還分別介紹了服務(wù)對(duì)象情況。調(diào)查表通過(guò)郵件方式發(fā)放給表2中相關(guān)人員，分科室發(fā)放和回收。

4 質(zhì)控方法設(shè)計(jì)

4.1 質(zhì)控階段1：對(duì)參與者進(jìn)行調(diào)研前培訓(xùn)，確保基于其充分理解后提供正確信息 調(diào)研開(kāi)始前，邀請(qǐng)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、臨床分管主任、公共衛(wèi)生分管主任等管理層，以及醫(yī)務(wù)科（代表臨床醫(yī)生）、防保科、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑科等業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人或代表，對(duì)此次調(diào)研目的、調(diào)研注意事項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保各位負(fù)責(zé)人或代表對(duì)調(diào)研目的和調(diào)研內(nèi)容（表1）的理解一致。

4.2 質(zhì)控階段2：對(duì)調(diào)研結(jié)果的信息完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行核實(shí) 由標(biāo)化工作量項(xiàng)目組成員對(duì)每個(gè)調(diào)查對(duì)象的調(diào)研結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)完整性和準(zhǔn)確性核實(shí)。其中，完整性核實(shí)，即審核所填寫(xiě)的服務(wù)項(xiàng)目的人力消耗與耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等信息填寫(xiě)是否齊全，如有遺漏，通過(guò)郵件和電話的方式聯(lián)系調(diào)查對(duì)象進(jìn)行補(bǔ)充；準(zhǔn)確性核實(shí)，即審核所填寫(xiě)的服務(wù)項(xiàng)目的人力消耗與耗時(shí)的填寫(xiě)結(jié)果是否具體到分鐘、是否為絕對(duì)值而非區(qū)間、是否含義清晰且無(wú)歧義，如有問(wèn)題，通過(guò)郵件和電話的方式聯(lián)系調(diào)查對(duì)象進(jìn)行校正。

4.3 質(zhì)控階段3：對(duì)調(diào)研結(jié)果的取值范圍合理性進(jìn)行核實(shí) 由標(biāo)化工作量項(xiàng)目組成員基于質(zhì)控階段2的校正結(jié)果，對(duì)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果的合理性進(jìn)行核實(shí)。合理性核實(shí)，即審閱各項(xiàng)服務(wù)的人力消耗與耗時(shí)是否在合理范圍內(nèi)，技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度的取值是否超出取值范圍（審核時(shí)參考《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012版）》［5］，最大值應(yīng)不超出規(guī)范中的相似或相同項(xiàng)目取值），如有問(wèn)題，通過(guò)微信、電話和面對(duì)面溝通的方式聯(lián)系各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行校正。其中，關(guān)于人力消耗與耗時(shí)的合理性核實(shí)，僅就不同調(diào)查對(duì)象在同一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目上的調(diào)查結(jié)果最大值超出最小值1倍及以上的項(xiàng)目，與業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通校正。

4.4 質(zhì)控階段4：對(duì)同一項(xiàng)目同一參數(shù)不同調(diào)查對(duì)象給予的賦值取最小值或求平均值 人力消耗與耗時(shí)的最終取值選擇各種工種職稱組合加權(quán)平均后的最小值，技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的最終取值直接對(duì)可用數(shù)值求平均值，并將該結(jié)果交予各科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行最終審核和確認(rèn)。

5 各項(xiàng)目的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的測(cè)算和最終賦值

在完成以上步驟，獲得各項(xiàng)目人力消耗與耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度的最終取值信息后，對(duì)其中各項(xiàng)目的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的最終取值（初始值的平均值）進(jìn)行跨科室的轉(zhuǎn)換，以獲得各項(xiàng)目相較于全院基準(zhǔn)項(xiàng)目技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的比值。首先，建立各科室間的串聯(lián)項(xiàng)目矩陣，如前所述，由于風(fēng)險(xiǎn)、難度等主觀指標(biāo)，不同科室人員會(huì)有不同評(píng)判標(biāo)尺，在采用建立科室內(nèi)基準(zhǔn)項(xiàng)目完成科室內(nèi)不同成員評(píng)判標(biāo)尺統(tǒng)一后，如何解決不同科室之間的統(tǒng)一和轉(zhuǎn)換？自然是繼續(xù)需要尋找不同科室間的基準(zhǔn)項(xiàng)目，也即跨科室共同開(kāi)展的項(xiàng)目，常被稱之為串聯(lián)項(xiàng)目，串聯(lián)法由此而來(lái)，具體執(zhí)行時(shí)，建立表4內(nèi)容來(lái)明確機(jī)構(gòu)內(nèi)不同科室之間的串聯(lián)項(xiàng)目（通用項(xiàng)目/交集項(xiàng)目）數(shù)量與分布。

表4 各科室之間交集項(xiàng)目的數(shù)量分布表（項(xiàng)）Table 4 The number distribution table of the intersection items among the departments

基于串聯(lián)法［4］獲得技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度轉(zhuǎn)換系數(shù)的有全科、中醫(yī)、眼科、護(hù)理、檢驗(yàn)、防保；康復(fù)科、口腔科因與其他科室無(wú)交叉或交叉過(guò)少（少于3項(xiàng)），而取與其工種相似的全科的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度轉(zhuǎn)換系數(shù)作為其科室項(xiàng)目技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度平衡處理的轉(zhuǎn)換系數(shù)；放射、B超、心電、中藥房、西藥房因與其他科室無(wú)交叉，而取與其工種相似的檢驗(yàn)的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度轉(zhuǎn)換系數(shù)作為其科室項(xiàng)目技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度平衡處理的轉(zhuǎn)換系數(shù)。進(jìn)一步將各科室各項(xiàng)服務(wù)的技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)程度最終取值，乘以各自科室的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度轉(zhuǎn)換系數(shù)，即得到科室間可比的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度值。

針對(duì)轉(zhuǎn)換后的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度值，如各科室相關(guān)人員對(duì)此值有異議，基于時(shí)間消耗的考量，采用排序法來(lái)解決，具體指將相關(guān)人員的異議界定為比較后產(chǎn)生的不滿，也即對(duì)排序有異議，此時(shí)，可以保留各項(xiàng)目經(jīng)過(guò)多輪計(jì)算后得到的原始值，原始值從小到大有固定的排序，邀請(qǐng)相關(guān)人員對(duì)有異議的項(xiàng)目進(jìn)行重新排序，直至滿意。最終將該順序與原始值順序進(jìn)行統(tǒng)一，把相同位置的原始值給到對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目，以快速解決對(duì)項(xiàng)目賦值不滿意的情況。

經(jīng)過(guò)以上步驟，最終可以得到各科室相關(guān)人員相對(duì)滿意又有嚴(yán)格測(cè)量賦值進(jìn)行限定的各項(xiàng)目技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度值，以解決主觀指標(biāo)難以精確測(cè)量和賦值且不同科室及崗位不可比的問(wèn)題。盡管過(guò)程較為繁瑣，但都在圍繞體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、難度兩大參數(shù)的內(nèi)涵和性質(zhì)展開(kāi)相關(guān)測(cè)量工作，核心是在測(cè)量風(fēng)險(xiǎn)和難度的絕對(duì)值時(shí)，需要遵循最小值原則；在科室內(nèi)和科室間建立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)換標(biāo)尺時(shí)，主要任務(wù)是尋求共性項(xiàng)目，在科室內(nèi)一般稱之為基準(zhǔn)項(xiàng)目，在科室間則稱之為串聯(lián)項(xiàng)目，但二者所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是相同的，即通過(guò)相同項(xiàng)目的測(cè)量，尋找不同人和科室間的主觀感覺(jué)比尺，實(shí)現(xiàn)全院標(biāo)尺的均一化。

作者貢獻(xiàn)：林吉祥負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；沈福來(lái)、張幸娜負(fù)責(zé)文章的可行性分析、論文的修訂；顧靜華、汪天英、黃淑賢、焦露露、高俊、蔣文珍、張文宇、馬俊嶺、楊蕙蘭、沈詠梅、康杰、陳飚、周靜玉、張利娜、郭海英、張瑛、蔡成偉、龔龑清、孫月、李麗、孫歡、侯欽午、郭美珍、楊琦、陳利鳳負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集與整理；林吉祥、顧靜華、汪天英、黃淑賢、沈福來(lái)、張幸娜撰寫(xiě)論文；沈福來(lái)負(fù)責(zé)英文的修訂；林吉祥、沈福來(lái)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。