社區老年人多重用藥率及其相關因素的系統綜述

李荔，李莎，衛蕓，張園園，閆麗娥

隨著全球人口老齡化和壽命的增長，老年人多病共存（同時患兩種或兩種以上慢性病）的發生率明顯增加。在65歲及以上老年人群中，全球多病共存現患率為40%～56%［1］，多病共存患者往往需要服用多種藥物來控制疾病癥狀及降低疾病并發癥發生的風險［2］，在該人群中，多重用藥（polypharmacy）現象較為普遍。目前，學界尚無統一的多重用藥的定義，但較為常用的是患者同時服用5種及以上藥物［3-4］。研究揭示，多重用藥與老年人不良后果密切相關［4-5］，包括增加藥物不良反應及藥物間的相互作用［6］，增加跌倒、住院、不良功能狀態、疾病嚴重程度和死亡的危險［7-9］，以及增加醫療費用和潛在不適當用藥等［10］。老年人多重用藥已經成為一個重要的全球公共衛生問題［11］，迫切需要評價其現患情況及其相關因素，以往的研究探索了多重用藥的定義［12］及社區老年人多重用藥的健康結果［5］，還有學者系統綜述了長期照料機構老年人［13］和醫院老年患者［14］多重用藥現患率。目前，尚缺乏社區老年人多重用藥患病率及其相關因素的系統綜述，為此，本研究對全球65歲及以上社區老年人多重用藥情況及其相關因素進行系統綜述，為減少多重用藥的發生、降低多重用藥的危害、保障患者用藥安全、制定公共衛生政策提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 在OVID數據庫平臺，應用主題詞結合自由詞的方式，檢索2000-01-01至2021-01-01 Medline、EmBase、Cochrane Library數據庫中關于社區老年人多重用藥現患率的公開發表的英文文獻，英文檢索式（以OVID Medline為例）：（polypharmacy/or polypharmacy.mp or multiple medicine*.mp or multiple medication*.mp or multiple drug*.mp） and （prevalence/or prevalence.mp or epidemiology/ or epidemiology.mp or frequency.mp）and（aged/ or aged.mp or aging/ or aging.mp or elderly.mp or geriatrics/ or geriatrucs.mp or older*.mp or senior*.mp）and（community dwelling*.mp or community*.mp or home*.mp or population*.mp）。同時，在中國知網和萬方數據知識服務平臺檢索中文文獻，中文檢索式：（“多重用藥”）和（“老年人”）和（“社區”或“居家”）和（“現狀”或“患病率”或“流行病學”）。中英文檢索時輔以文獻追溯法及人工檢索法收集更多的相關文獻。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）橫斷面研究或隊列研究（包括前瞻性和回顧性隊列研究）；（2）清晰定義多重用藥，并且多重用藥數定義為5種及以上；（3）文獻中報告或能從文獻表格和圖形中提取多重用藥率；（4）社區居住或從文獻中能提取社區居住人群多重用藥率；（5）65歲以上或能提取65歲以上社區人群多重用藥率。排除標準：（1）醫院住院和門診患者、初級醫療保健患者、長期照護機構（養老院）老年人群；（2）多重用藥數定義為<5種或≥6種；（3）報告了多重用藥率但未能提取用藥人數和總人數；（4）特殊疾病人群或側重于某一特定類型的藥物（比如抗高血壓藥、抗精神疾病類藥物）；（5）摘要或者會議論文；（6）無關的研究（比如干預研究、病例報道、綜述或指南）；（7）報告為同一研究。

1.3 數據提取和質量評價 采用標準化的文獻提取工具，從納入文獻中提取作者、發表年份、研究設計、研究國家（地區）/場所、納入標準、樣本特征（包括樣本總數、男性百分比及平均年齡和標準差或全距）、藥物信息（包括藥物類型、獲取藥物信息方式及平均服藥數和標準差或全距）、多重用藥例數和現患率。采用現況研究偏倚風險工具評價研究質量［15］，該評價工具由10個條目組成，其中4個條目評價外部效度（選擇性偏倚和非應答偏倚），6個條目評價內部效度（測量偏倚和分析偏倚）。每個條目回答為“是”，計1分，表明具有低偏倚風險；回答為“否”，計0分，表明具有高偏倚風險。偏倚風險評價工具總得分為0～10分，總得分≥8分，視為低偏倚風險（高研究質量），6～7分為中等程度偏倚風險（中等研究質量），≤5分為高偏倚風險（低研究質量）［16］。文獻檢索、資料提取和質量評價均由2名研究者獨立完成，若有異議請第3名研究者審核并通過討論達成一致意見。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過中英文主題詞和自由詞檢索，共檢索到文獻4 402篇，其中英文文獻4 062篇，中文文獻340篇。剔除954篇重復文獻后，對3 448篇文獻進行題目和摘要篩檢，排除3 263篇文獻后，對剩余185篇文獻進行全文篩檢，最終納入文獻49篇，其中英文文獻44篇、中文文獻5篇。文獻檢索和研究選擇流程見圖1。

圖1 文獻檢索和選擇流程圖Figure 1 Flowchart of literature search and selection

2.2 納入文獻基本特征和質量評價 49篇納入文獻的基本特征和質量評價見表1，其中，美國7篇［19-25］（其中1篇報告了兩個不同年度的多重用藥率［23］），加拿大2篇［26-27］，巴西 2篇［28-29］，英國 4篇［30-33］，西班牙4篇［34-37］，意大利3篇［38-40］（其中1篇報告了三個不同年度的多重用藥率［38］），瑞典 3篇［41-43］，法國 2篇［44-45］，丹麥1篇［46］，挪威1篇［47］,德國2篇［48-49］，瑞士1篇［50］，芬蘭1篇（報告了兩個不同年度的多重用藥率）［51］，土耳其 1 篇［52］，歐洲 17 國 1 篇［53］，澳大利亞 3 篇［54-56］，新西蘭1篇（報告了兩個不同年度的多重用藥率）［57］，新加坡 2篇［58-59］，馬來西亞 1篇［60］，韓國 1篇［61］，中國6篇［62-67］。納入的文獻中，橫斷面研究36篇（占73.5%）［19，21-23，25-29，31，34-37，39，41-42，44-48，52-54，56-59，61-67］，隊列研究 13 篇（占 26.5%）［20，24，30，32-33，38，40，43，49-51，55，60］。納入研究的樣本總數為12 525 515。報告性別分布的研究中，男性人數百分比的分布范圍為27.8%～100%［33，54-55］。報告樣本平均年齡的文獻中，年齡的分布范圍為69～87.2歲［31，67］。在藥物類型上，報告為處方藥的有29篇［19-20，22-23，27-31，33，35-40，42-45，48，50-51，55-58，63，66］，處方藥和非處方藥的有 14 篇［21，24-26，32，34，41，46-47，49，53，60-62］，未報告的有 6 篇［52，54，59，64-65，67］。在藥物信息收集方式上，采用訪談收集的有 39 篇［19-32，34-37，41，44，46-53，55，58-67］，采用藥品管理數據庫收集的有2篇［38，40］，采用醫療服務處方記錄或登記系統的有3篇［39，43，57］，采用藥品福利計劃配藥記錄的有1篇［56］，采用健康保險數據的有1篇［45］，采用健康醫療記錄數據庫的有1篇［33］，未報告收集方式的有2篇［42，54］。報告平均服藥數的文獻中，平均服藥數分布范圍為2.48～7.5種［58，67］。納入文獻中，多重用藥均定義為≥5種，其中定義為5～8種的有1篇［31］，5～9種的有7 篇［24-25，33，44-45，49，57］。16 篇 定 義 了 過 度 多 重 用 藥（ 用 藥 數 ≥ 10 種 ）［24-25，33-37，43-45，49，51，56-57，66-67］。納入研究的質量評價，低偏倚風險（高質量）34篇（69.4%）［20，23-24，27-28，31-36，38-50，52-58，60，62-63］，中等偏倚風險（中等質量）13 篇（占 26.5%）［19，21-22，25-26，29-30，37，51，59，61，65，67］，高偏倚風險（低質量）2篇（占4.1%）［64，66］。納入文獻偏倚風險評價平均得分為（7.96±1.13）分，表明納入研究質量整體較高。

表1 49篇納入文獻的基本特征和質量評價Table 1 Basic characteristics and quality assessment of 49 included studies

2.3 合并的多重用藥率及亞組分析 49篇納入文獻中，有3篇報告了兩個不同年度的多重用藥率，1篇報告了三個不同年度的多重用藥率，因此，進入Meta分析的總文獻數為54篇。合并分析結果顯示，65歲以上社區老年人多重用藥率為37%〔95%CI（34%，39%）〕，見圖2。亞組分析顯示，亞洲65歲以上社區老年人合并的多重用藥率為39%〔95%CI（16%，63%）〕，歐洲為39%〔95%CI（36%，41%）〕，大洋洲為32%〔95%CI（27%，38%）〕，美洲為32%〔95%CI（25%，38%）〕，見表2。樣本≥1 000例的研究合并多重用藥 率 為 34%〔95%CI（31%，37%）〕，<1 000例 的為42%〔95%CI（32%，53%）〕。高質量研究的合并多重用藥率為36%〔95%CI（32%，39%）〕，中等或低質量的為40%〔95%CI（24%，55%）〕。采用訪談收集藥物信息的研究，其合并多重用藥率為36%〔95%CI（31%，41%）〕，采用藥品管理數據庫/處方登記系統/健康保險數據庫的為40%〔95%CI（34%，45%）〕。Meta亞組分析表明，合并的多重用藥率在地區（大洲）、樣本大小、研究質量、收集藥物信息方式上均未見統計學意義（P>0.05）。

表2 社區老年人多重用藥率亞組分析Table 2 Subgroup analysis of the prevalence of ploypharmacy in community-dwelling older people

圖2 社區老年人多重用藥率Meta分析森林圖Figure 2 Forest plot of prevalence of polypharmacy in communitydwelling older people

（續表1）

2.4 敏感性分析和漏斗圖 剔除研究質量較低的2篇文獻［64，66］后的敏感性分析結果表明，合并的多重用藥率為37%〔95%CI（34%，39%）〕，表明剔除的研究對總體多重用藥率影響不大，合并分析的結果較為穩定和可靠。合并的多重用藥率的漏斗圖目測基本呈對稱分布，但可能仍存在潛在的發表偏倚，因研究的SE大多集中在頂部，提示較小樣本的研究可能未被發表，見圖3。

圖3 發表偏倚的漏斗圖Figure 3 Funnel plot assessment of publication bias of the included studies

2.5 合并的過度多重用藥率 過度多重用藥文獻合并分析結果顯示，社區老年人過度多重用藥率為14%〔95%CI（12%，16%）〕，見圖4。

圖4 社區老年人過度多重用藥率的Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot of prevalence of excessive polypharmacy in community-dwelling older people

2.6 多重用藥的相關因素分析 納入文獻中，有13篇采用多變量分析方法［19-20，29，31，34-36，42，47，52-53，58，67］探索社區老年人多重用藥的相關因素，見表3。2篇及以上研究發現的多重用藥正相關因素有：較多慢性病數量/多病共存（7篇）、較年老者（6篇）、超重/肥胖（5篇）、自述健康不佳（4篇）、日常生活能力受限（4篇）、較低教育水平（4篇）、較高收入（3篇）、患糖尿病（3篇）、患高血壓（2篇）、患心臟病（2篇）。多變量分析結果顯示，多重用藥率性別差異呈現不同的結果，有3篇文獻顯示女性與多重用藥呈正相關，4篇呈負相關，3篇無相關。

表3 社區老年人多重用藥相關因素分析結果Table 3 Factors associated with polypharmacy in community-dwelling older people

3 討論

3.1 合并的多重用藥和過度多重用藥率 本研究對全球65歲以上社區老年人群多重用藥率及影響因素進行了系統綜述，合并結果表明，65歲以上社區老年人群多重用藥率為37%〔95%CI（34%，39%）〕，顯示該人群多重用藥高度流行，并且65歲以上社區老年人群多重用藥率低于老年住院患者和長期照護機構老年人群，以往的研究支持這一結果，如一項系統綜述研究結果顯示，老年住院患者多重用藥率為46%～84%［14］。一項針對60歲以上的住院患者現況調查結果表明，住院患者出院時多重用藥率為76.3%［68］。澳大利亞一項針對1 157例70歲以上住院患者的研究顯示，其多重用藥率（5～9種）為48.2%［69］，而另一項澳大利亞平均年齡81歲的住院患者，其多重用藥率（5～9種）達52.3%［70］。長期照護機構老年人群處于多重用藥的危險之中，因其比社區居住老年人更加衰弱，具有更多的健康問題及功能和認知損傷，經常需要更多的藥物治療。如一項針對歐洲7國養老院老年人群的調查顯示，其多重用藥率為49.7%［71］。此外，系統綜述結果表明，在長期照護機構老年人群中，當多重用藥定義為5種及以上時，其多重用藥率的范圍為38.1%～91.2%［72］。此外，有研究顯示初級衛生保健老年患者多重用藥率最低為27%，最高為59%，本研究結果介于中間［14］。

本次研究結果表明，社區老年人合并的過度多重用藥率為14%〔95%CI（12%，16%）〕，其結果也低于醫院住院老年患者和長期照護機構老年人群。比如，在70歲以上的住院患者中，入院時過度多重用藥率（≥10種）為23.8%，出院時為28.3%［69］。在年齡75歲并且常規服用8種以上藥物的住院老年患者中，過度多重用藥率（≥10種）為57.8%［73］。同樣，歐洲養老機構老年人群的研究結果顯示，過度多重用藥率（≥10種）為24.3%［71］。系統綜述結果顯示該人群過度多重用藥率（≥10種）最高可達65%［72］。

3.2 多重用藥相關因素分析 納入文獻中，有13篇文獻進行了多重用藥相關因素多變量分析，描述性分析結果顯示（2篇以上），在可干預的疾病相關的危險因素中，較多慢性病數量/多病共存是65歲及以上社區老年人多重用藥的主要相關因素（7篇），此外，患有高血壓（2篇）、糖尿病（3篇）和心臟病（2篇）等慢性病者均具有較高的多重用藥率。隨著人群老齡化和預期壽命延長，患有慢性病/多病共存的老年人逐漸增加，在65～74歲人群中，62%的老年人患有多病共存［72］，在85歲以上的人群中，超過81.5%的老年人患有多種慢性病如高血壓、糖尿病、心臟病等［72，74］，控制慢性病常常需要服用不同種類的藥物，而且治療每種疾病往往需要一種或者不同種類的藥物，相應導致多重用藥的增加。

本次研究結果顯示，較多的日常生活能力受限與較高的多重用藥相關（4篇）。日常生活能力是老年人生活質量的重要指標，反映了老年人的健康狀況和獨立能力。導致日常生活能力受限的老年人多重用藥增加的可能原因為：第一，多重用藥的許多老年人常常患有多種慢性病，隨著慢性病數量的增加，其日常生活能力逐漸下降；第二，多重用藥所誘導的肝臟腎臟中毒，會明顯改變藥物在體內的代謝、分布和排泄，增加發生不良反應的風險，從而影響日常生活能力；第三，一些藥物能改變認知和大腦平衡中心從而導致跌倒的危險和骨折的發生。本次研究結果中4篇文獻分析結果揭示超重/肥胖與多重用藥增多相關，可能的解釋是，超重/肥胖是許多疾病的危險因素，引起老年人慢性病增多，因此需要許多藥物來治療，從而導致藥物使用增加［75］。此外，自述健康狀況不佳與多重用藥密切相關（4篇）。健康狀況與藥物使用密切相關，患病的人或自認為患病的人常常尋求解決辦法來緩解癥狀和體征，因而可能增加了多重用藥。

在不可干預的危險因素中，有6篇文獻多變量分析結果顯示，在65歲以上社區老年人群中，較為年長者多重用藥率明顯高于較為年輕者，其可能原因是較為年長者患有更多的慢性病，而且疾病的癥狀較為嚴重，導致較為年長者比較為年輕者服用更多的藥物［76-77］。本研究結果中3篇文獻顯示女性與多重用藥呈正相關，然而，有4篇文獻顯示呈負相關，此外有3篇文獻顯示多重用藥率與性別無關，社區老年人多重用藥率在性別上呈現不同的結果，可能原因是不同國家和地區慢性病在性別分布上的差異；另外，不同性別的教育水平和社會經濟地位不同也可能導致多重用藥率性別的差異［78］。有關社區老年人多重用藥率在人群特征尤其是性別上的差異，尚需進一步研究。

如上所述，多病共存及患有高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病患者，其多重用藥明顯增加。此外，日常生活能力受限和超重/肥胖往往引起慢性病的發生，從而影響了老年人健康狀況，降低了老年人生活質量，導致多重用藥的增加，提示在社區老年人群中，預防和控制多重用藥、慢性病預防和管理尤為重要。在藥物治療上，醫生和藥師應基于循證處方，合理適當使用藥物并進行藥物監測，可有助于減少多重用藥的發生，降低多重用藥的危害。從公共衛生角度而言，預防慢性病及其多重用藥，生活方式的干預十分必要，如提倡合理膳食營養、適度體育鍛煉等可能有助于減少慢性病和多重用藥的發生。

3.3 優點和局限性 根據嚴格的文獻納入和排除標準，本研究全面系統篩檢了全球65歲及以上社區老年人多重用藥中英文文獻，對于納入的49篇合格文獻，采用倒方差權重的隨機效應模型合并分析了全球社區多重用藥率和過度多重用藥率，敏感性分析顯示研究結果較為穩定可靠。其次，納入的49篇文獻中，高質量研究占69.4%，低質量文獻僅占4.1%，納入研究的質量整體較高。然而，本研究僅檢索了中英文兩種語種，并未對其他語種文獻進行檢索，因此，納入的原始文獻在方法學上存在一定程度的局限，可能會產生一定的信息偏倚。此外，納入的研究大多數為橫斷面研究（73.5%），難以得出多重用藥及其相關因素之間的因果關系。

總之，本研究結果表明，65歲及以上社區老年人群多重用藥高度流行，過度多重用藥比較普遍。社區老年人群多重用藥的主要相關因素有較多慢性病數量/多病共存及患有高血壓、糖尿病和心臟病等慢性病，超重/肥胖、自述健康不佳、日常生活能力受限及較年老者和較低教育水平等。隨著人口老齡化和慢病共存的增多，老年人多重用藥問題日益凸顯，給全球公共衛生帶來了嚴重挑戰。作為醫療衛生工作者，應該清楚認識這一危及老年人健康問題的嚴重性，知曉老年人多重用藥的相關危險因素并采取措施，預防和減少多重用藥引起的嚴重危害，如藥物不良事件、跌倒或住院等不良后果。確定的多重用藥的相關因素對發現和監測老年人群多重用藥至關重要，在制定社區多重用藥干預措施時，必須要考慮各種各樣的多重用藥相關因素，尤其是慢性病的預防和管理，醫生和藥師應基于循證處方，合理使用藥物，從公共衛生角度而言，健康生活方式可能有助于減少慢性病和多重用藥的發生。

作者貢獻：李荔負責研究的構思與設計、實施及可行性分析、統計學分析和結果解釋、論文撰寫和修訂；李莎、衛蕓、張園園負責數據的收集和整理；閆麗娥對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。