人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

劉勇良

（容縣中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院骨一科，廣西玉林 537500）

近年來，隨著我國老齡化進程加快，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritie,KOA）的患病率也隨之上升，據(jù)調(diào)查，60周歲以上老年群體發(fā)生KOA比例將近50.00%，超過75歲的高齡群體發(fā)生率高達75.00%[1]。臨床中常使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療KOA，可有效清除KOA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)病灶，但達不到理想效果，影響患者預(yù)后功能的恢復(fù)。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是一種利用人工關(guān)節(jié)置換因疾病而損壞的關(guān)節(jié)手術(shù)，常被用于骨性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床治療中，在修復(fù)無法自行恢復(fù)的關(guān)節(jié)面中具有較高的應(yīng)用價值，一定程度上緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛[2]。本研究旨在探討TKA治療KOA患者對其膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況與炎性因子指標的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將容縣中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院2016年8月至2020年8月收治的80例KOA患者，依照隨機數(shù)字表法分為對照組（40例）與觀察組（40例）。對照組中男、女患者分別為28、12例；年齡61～80歲，平均（72.33±5.61）歲；病變位置：右側(cè)膝關(guān)節(jié)17例，左側(cè)膝關(guān)節(jié)19例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)4例。觀察組中男、女患者分別為 29、11 例；年齡 61～80 歲，平均（71.98±5.66）歲；病變位置：右側(cè)膝關(guān)節(jié)18例，左側(cè)膝關(guān)節(jié)17例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)5例。兩組患者性別、年齡、病變位置相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《骨科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標準；無手術(shù)禁忌證者；入院前1個月有明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛者等。排除標準：既往有精神病史者；患有肝、腎等其他器官功能障礙者；下肢陳舊型骨折或下肢神經(jīng)功能障礙者等。本研究獲得容縣中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準，且患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者采取關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)治療，患者取仰臥位，行腰椎麻醉，切開皮膚、皮下組織，于關(guān)節(jié)鏡下探查髕上囊和內(nèi)側(cè)溝，并評估有無骨關(guān)節(jié)增生、移位等情況發(fā)生，依據(jù)評估結(jié)果，對患者有針對性地進行干預(yù)措施。摘除破損關(guān)節(jié)，修復(fù)半月板，同時清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅，隨后進行沖洗；若膝關(guān)節(jié)受損嚴重者，可使用玻璃酸鈉氣道進行潤滑。觀察組患者予以TKA治療，囑患者取平臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉，患側(cè)下肢驅(qū)血后使用止血帶。于患側(cè)膝關(guān)節(jié)正中作一縱切口，切開長度從髕骨近端60 mm到脛骨結(jié)節(jié)遠端20 mm，屈曲位切開皮膚和筋膜，沿髕骨內(nèi)側(cè)切開至關(guān)節(jié)腔，向外打開髕骨檢查關(guān)節(jié)腔，切除滑膜組織增生和骨贅，適度放松內(nèi)側(cè)副韌帶，使用磨具截骨，根據(jù)實際的截骨情況選擇合適的假體備用，在脛骨與股骨上鉆孔，置入假體，使用骨水泥調(diào)適，之后進行固定，去除多余骨水泥，直至骨水泥固化，髕骨關(guān)節(jié)面保留原樣，切除骨贅，以此恢復(fù)至原有形態(tài)。松開止血帶，徹底止血，沖洗創(chuàng)面，清點器械、敷料，無誤后逐層縫合切口。術(shù)后6 h給予患者口服利伐沙班片（南京柯菲平盛輝制藥有限公司，國藥準字H20203677，規(guī)格：10 mg/片），10 mg/次，1 次 /d，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸注射液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20056601，規(guī)格：5 mL ∶ 0.5 g）2 g+生理鹽水稀釋至60 mL，指導(dǎo)患者盡早實施早期功能鍛煉。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。治療前后患者進行麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）積分[4]評估，計算積分減少=[(治療前WOMAC積分 -?治療后WOMAC積分)/治療前WOMAC積分]×100%。治愈：臨床癥狀積分減少＞ 95%，顯效：臨床癥狀積分減少70%～95%，好轉(zhuǎn)：30%≤積分減少＜ 70%，無效：臨床癥狀積分減少＜ 30%，或增加。總有效率=（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。使用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）[5]評估膝關(guān)節(jié)功能，總分100分，分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能越佳。并測量患者膝關(guān)節(jié)活動度，囑患者將關(guān)節(jié)活動至最大活動度，并維持姿勢不動對其進行X線拍片，并使用電腦軟件測量關(guān)節(jié)活動度。③炎性因子。分別采集兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，使血清分離，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α （TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）、白介素-6 （IL-6）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況、炎性因子指標等計量資料以（）表示，行t檢驗；臨床總有效率等計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后3個月觀察組的臨床總有效率較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度均升高，且觀察組較對照組升高；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。HSS：美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分。

HSS(分) 膝關(guān)節(jié)活動度(°)術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 4040.21±8.4251.24±7.02*81.30±7.56102.33±6.27*觀察組 4041.36±8.1469.35±8.47*80.21±7.44118.92±6.35*t值 0.621 10.412 0.650 11.758 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.3 炎性因子指標 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平在均降低，且觀察組較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標比較(, pg/mL)

表3 兩組患者炎性因子指標比較(, pg/mL)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-1β：白介素-1β；白介素-6：IL-6。

組別 例數(shù) TNF-α IL-1β IL-6術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 40 80.24±6.38 45.21±4.17* 62.14±6.97 18.92±2.37* 30.11±5.62 14.35±2.15*觀察組 40 81.25±6.21 30.14±4.18* 61.25±6.34 11.25±2.39* 32.51±4.14 10.21±1.22*t值 0.717 16.143 0.597 14.412 2.175 10.592 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

KOA是骨科常見疾病，以老年人為主要發(fā)病人群，以膝關(guān)節(jié)局部疼痛、不穩(wěn)為主要臨床表現(xiàn)，若不盡早對患者進行治療，隨著病情進展，關(guān)節(jié)內(nèi)所有組織均會引發(fā)病變，其中包括關(guān)節(jié)軟骨磨損、退變，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)可通過對患者關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅的清除，來緩解疼痛，但不利于術(shù)后預(yù)后改善，影響患者功能恢復(fù)。

近年來，隨著TKA在臨床上的廣泛應(yīng)用，其已成為治療KOA、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要方式，正確選擇假體、精細手術(shù)操作及嚴密的術(shù)后康復(fù)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。研究表明，TKA療效與術(shù)中截骨與周圍軟組織松懈具有密切相關(guān)的聯(lián)系，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中最常使用的方式為將半月板、半月板脛骨韌帶切除，隨后深層分離關(guān)節(jié)面下1 cm處膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，清除脛骨、股骨邊緣骨贅生物，以此確保周圍軟組織平衡，進而能夠有效避免脛骨假體偏離負重曲線，引起假體松動[6-7]。TKA治療可促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提升其膝關(guān)節(jié)活動度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月觀察組臨床總有效率、HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度均較對照組升高，表明TKA治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)具有一定的臨床效果，可改善患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，促進患者盡快恢復(fù)。

TNF-α、IL-1β、IL-6作為促炎因子，可影響骨關(guān)節(jié)炎的病理、生理過程，其在KOA發(fā)病中具有重要作用。TNF-α是一種多向性的促炎性因子，其由多種細胞分泌，是介導(dǎo)細菌感染免疫應(yīng)答的一個重要因素；IL-1β可刺激集落刺激因子、血小板生長因子等細胞因子產(chǎn)生。IL-6屬于一種炎性因子，其水平上升，主要是由機體遭受細菌、病毒感染引起。TKA治療可促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提升其膝關(guān)節(jié)活動度，同時可顯著抑制炎性因子形成，減少軟骨細胞產(chǎn)生的炎性遞質(zhì)，從而避免關(guān)節(jié)軟骨受損，改善膝關(guān)節(jié)功能與活動度，患者痛覺感受器所受的刺激也隨之減少，以此減輕患者疼痛，可更好地配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練[8-9]。本研究中，術(shù)后3個月觀察組患者TNF-α、IL-1β、IL-6均低于對照組，表明TKA可減少炎性因子釋放，緩解疼痛。

綜上，對KOA患者進行TKA治療可提升治療效果，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，促進患者關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)，減少炎性因子釋放，值得臨床進一步推廣。