利尿劑降階梯治療中節點選擇對急性左心衰竭患者通氣狀態的影響與安全性分析

賴文龍

（惠州市中心人民醫院心血管內科，廣東惠州 516001）

絕大多數的急性心衰患者是由慢性心衰導致的急性失代償，患者的臨床癥狀表現為肺部和胸腔靜脈瘀血、心悸、氣喘、水腫、少尿等。利尿劑是臨床針對急性左心衰竭治療的常用藥物，但是利尿劑應用過量會引發患者出現電解質紊亂、低鉀血癥等現象[1]。利尿劑的降階梯治療可降低過度利尿情況的發生風險，但目前臨床上關于利尿劑降階梯治療中的節點選擇尚未統一。以D- 二聚體水平高于75 g/L時為節點進行治療，可引起血栓形成的嚴重后果。研究發現，當患者氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平降低在30%以上時，可使其病情復發和死亡發生率降低；而當患者血清D- 二聚體水平處于正常值之上時，血液濃度上升，加速血凝的發生[2]。因此本研究分別選擇不同的時間節點作為利尿劑降階梯節點，對納入的50例急性左心衰竭患者進行分組比較，分析不同時間節點的選擇對急性左心衰竭患者通氣狀態的影響及安全性，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2018年3月至2020年3月在惠州市中心人民醫院進行治療的50例急性左心衰竭患者分為對照組（25例，以D-二聚體水平高于75 μg/L時為節點進行利尿劑降階梯治療）和試驗組（25例，NT-proBNP水平比治療前降低30%時為節點進行利尿劑降階梯治療）。對照組中男、女患者分別為 17、8 例；年齡 60～71 歲，平均（65.42±4.18）歲。試驗組中男、女患者分別為15、10例；年齡61～73歲，平均（66.09±4.26）歲。將兩組患者一般資料（性別、年齡）進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標準：美國紐約心臟病協會（NYHA）[3]分級為Ⅱ ～ Ⅳ級者；與《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）》[4]中的相關診斷標準相符者；無精神障礙類疾病、意識清楚者；對本研究使用藥物無過敏史者。排除標準：合并重度狹窄性瓣膜疾病者；合并嚴重肝腎功能不全者；急性腦梗死者。經惠州市中心人民醫院醫學倫理委員會批準后實施本研究，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 給予兩組患者常規治療與利尿劑降階梯治療，其中常規治療包括鎮靜、強心、抗感染、擴張血管等措施，利尿劑治療包括靜脈推注20 mg呋塞米注射液（遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41021056，規格：2 mL∶20 mg）+口服20 mg螺內酯片（杭州民生藥業有限公司，國藥準字H33020070，規格：20 mg/片）。醫護人員需在進行降階梯治療前、后觀察兩組患者的臨床癥狀，并密切監測其心率、血壓、動脈血氣等指標。分別選擇不同時間節點對兩組患者實施利尿劑降階梯治療，對照組患者在D- 二聚體水平高于正常值（75 μg/L）時為節點，將靜脈推注呋塞米注射液改為口服呋塞米片（江蘇亞邦愛普森藥業有限公司，國藥準字H32021428，規格：20 mg/片）。試驗組患者在NT-proBNP水平比治療前降低30%時為節點，實施利尿劑降階梯治療，治療方法同對照組。

1.3 觀察指標 ①臨床相關指標。記錄并比較兩組患者住院天數、肺水腫緩解率、利尿劑使用時間。②比較兩組患者治療前后通氣狀態。采集兩組患者動脈血3 mL，使用血氣分析儀檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平，并對氧合指數（PaO2/FiO2）進行計算。③用藥期間不良反應發生情況。主要統計兩組患者低血容量休克、電解質紊亂、血栓及痛風急性發作情況。

1.4 統計學分析 運用SPSS 21.0統計軟件處理數據，兩組患者臨床相關指標、通氣狀態指標采用（）表示，行t檢驗；兩組患者不良反應發生情況采用[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床相關指標 相較于對照組，試驗組患者住院天數、利尿劑使用時間均縮短，且肺水腫緩解率升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關指標比較

2.2 通氣狀態 兩組患者治療后PaO2、PaO2/FiO2水平與治療前相比均升高，且試驗組升高幅度較對照組更大；而兩組患者PaCO2水平與治療前相比均降低，且試驗組降低幅度較對照組更大，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者通氣狀態指標比較（）

表2 兩組患者通氣狀態指標比較（）

注：與治療前比，*P＜0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；PaO2/FiO2：氧合指數。1 mm Hg=0.133 kPa。

組別 例數 PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) PaO2/FiO2治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 48.47±2.41 59.36±4.44* 71.33±2.84 57.09±5.47* 85.46±1.37 92.34±7.63*試驗組 25 49.02±2.36 65.28±5.12* 71.69±2.67 53.26±4.22* 85.78±1.04 107.11±8.52*t值 0.815 4.368 0.462 2.772 0.930 6.457 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 不良反應 試驗組患者不良反應總發生率為4.00%，較對照組的32.00%明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

急性心衰是一種繼發性急性心臟功能異常，常伴有血漿利鈉肽水平明顯增強，有70%～80%的急性心衰患者為急性左心衰竭[5]。急性左心衰竭患者紅細胞和血紅蛋白明顯升高，PaO2、血氧飽和度降低，心排血量明顯下降，機體出現代謝失衡，常伴有液體潴留，可導致肺水腫和全身水腫，因此需使用利尿劑進行救治，使體液在短期內通過尿液快速排出，從而達到減輕急性左心衰竭患者水腫的目的，但利尿劑的過度使用會引發各種不良反應。降階梯療法是指在不影響治療結果的前提下，選擇某一節點逐漸減少藥物劑量，進而降低不良反應的發生概率，但如何調整利尿劑劑量和療程、何時進行降階梯治療等問題仍需進一步探討。

D-二聚體屬于一種纖維蛋白降解產物，其高表達說明機體處于高凝狀態和繼發性纖維蛋白溶解亢進情況，有發生血栓的風險，應逐漸減少利尿劑使用劑量。腦鈉肽是由心臟分泌的利尿鈉肽的一種，其可調節血壓和血容量的自穩平衡，具有一定的利尿作用。急性左心衰竭患者的腦鈉肽水平明顯高于正常人，而NT-proBNP不具備生物活性，更易被檢出，故常被用于急性左心衰竭的臨床診斷[6]。既往研究發現，大劑量使用利尿劑可引起低鉀血癥、心臟毒性等，而當患者治療后NT-proBNP水平降低30%以上時，其病情復發和死亡的概率會大大降低[7]。在本研究結果中，相較于對照組，試驗組患者住院天數、利尿劑使用時間均縮短，且肺水腫緩解率及治療后PaO2、PaO2/FiO2水平均升高，同時PaCO2水平降低，可以證實急性左心衰竭患者采用利尿劑降階梯治療時，以NT-proBNP比治療前降低30%為節點，可以更好地改善其通氣狀態，促進患者臨床癥狀的緩解和盡快康復。

若以D-二聚體水平高于正常值作為利尿劑降階梯治療的節點，則會導致患者靜脈內輸入大量利尿劑，進而引發高尿酸血癥，延誤患者病情康復，甚至會加重病情[8]。在本研究結果中，相較于對照組，治療期間試驗組患者不良反應總發生率有所降低，可以證實急性左心衰竭患者采用利尿劑降階梯治療時，以NT-proBNP比治療前降低30%為節點，具有良好的臨床應用安全性。

綜上，急性左心衰竭患者采用利尿劑降階梯治療時，以NT-proBNP比治療前降低30%為節點，可以更好地改善其通氣情況，且具有良好的臨床應用安全性，值得深入研究。但本研究樣本量較少，需擴大樣本量進一步深入研究。