提肛肌訓練時機的選擇對尿道前列腺電切術后患者尿失禁發生率的影響

廣東省佛山市南海區人民醫院（528200）劉新娥 黃惠玉 鄧方依

前列腺增生是男性常見的泌尿系統疾病，尿道前列腺電切術（TURP）是目前治療前列腺增生最有效的方法，但TURP術拔除導尿管后會出現急迫性或壓力性尿失禁，且尿失禁發生率可高達19%，患者持續時間長短不一，嚴重影響患者身心健康及術后生活質量[1][2]。研究指出[3]，術后指導患者進行提肛肌訓練可顯著降低TURP術患者尿失禁發生率及有效縮短患者尿失禁持續時間。但臨床實踐發現[4]，術后留置尿管期間行提肛肌訓練可增加患者血尿及膀胱痙攣發生率，從而影響患者提肛肌訓練依從性及效果。因此，本研究將探討不同提肛肌訓練時機的選擇對TURP患者尿失禁發生率的影響，旨在為TURP術后提肛肌訓練最佳時機選擇提供指導，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 2019年6月～2020年12月選取本院收治的經尿道前列腺電切術治療的前列腺增生癥患者96例，納入標準：①均為同一水平主刀醫生行TURP術；②術中未損傷遠端尿道括約肌，術后持續沖洗膀胱2～3d，術后留置導尿管5～8d；③術后無尿路感染，拔除尿管后無明顯肉眼血尿；④患者知情同意，愿意配合研究。排除標準：①合并精神障礙、尿道狹窄、尿道梗阻患者；②合并神經源性膀胱器質性排尿功能障礙；③合并膀胱惡性腫瘤。根據隨機數字表法將患者分為觀察組（n=48）及對照組（n=48），觀察組：年齡52～78歲，平均（65.3±3.5）歲；病程1個月～15年，平均（4.8±0.8）年；學歷：小學10例，初中10例，高中15例，大專或以上13例；對照組：年齡50～78歲，平均（65.2±3.8）歲；病程1個月～14年，平均（4.9±0.5）年；學歷：小學11例，初中11例，高中16例，大專或以上10例，兩組患者的臨床資料比較差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組具備3年以上的泌尿外科醫師進行手術操作，并由主管護師指導患者進行提肛肌訓練。對照組于術前3d、手術當天早晨行強化訓練1次，術后麻醉清醒后繼續指導患者行提肛肌訓練，對于拔除尿管后出現尿失禁者則繼續行提肛肌訓練，直至患者拔除導尿管后60d。觀察組術后拔除尿管并出現尿失禁時再指導患者行提肛肌訓練。提肛肌訓練方法：①坐位：全身放松坐在椅子上，微分雙膝，上身稍向前傾，雙手自然平放在雙膝上，收緊會陰肌肉直至會陰肌肉離開椅面，5～10s/次，重復40次。②仰臥位：雙膝分開45°，收緊會陰肌肉5～10s，之后放松10s，重復40次。③站立位：患者取站立位，微分雙腿，收緊會陰肌肉，維持10s，然后放松，重復40次。患者每天可采取不同姿勢于早、中、晚訓練，每天連續訓練大于40次。訓練過程中及時評估患者是否掌握正確的訓練方法。出院后指導患者詳細記錄日排尿量、次數、漏尿次數。出院后對患者進行電話追蹤回訪3個月，回訪期間了解患者訓練依從性及訓練過程中遇到的問題，并給予技術指導。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組尿失禁發生率、尿失禁時間、膀胱痙攣、血尿發生率。膀胱痙攣是指TURP術后膀胱區出現陣發性或持續性脹痛，并伴有尿意、便意急迫感，同時出現膀胱內壓升高，沖洗不暢甚至出現反流現象。血尿是指膀胱沖洗液顏色加深或尿管引流液顏色加深為鮮紅色血液。②依從性：是指患者對規定執行的醫療行為執行程度，完全依從是指患者完全遵醫囑完成。③前列腺癥狀評分（IPSS）[5]：分別于術前、術后第7d、第15d、第30d、第60d應用IPSS量表對兩組患者進行評分，IPSS評分共8個條目，每個條目采用0～5級評分法，總分0～40分，分值越高患者前列腺臨床癥狀越明顯。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0對兩組數據進行分析，組間計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間采用t檢驗，組間并發癥以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組尿失禁發生率、依從率、尿失禁時間、膀胱痙攣、血尿發生率比較 觀察組尿失禁發生率、尿失禁時間與對照組比較差異顯著（P＜0.05）。觀察組血尿、膀胱痙攣發生率低于對照組（P＜0.05），而觀察組依從率高于對照組（P＜0.05），見附表1。

附表1 兩組尿失禁發生率、依從率、尿失禁時間、膀胱痙攣、血尿發生率比較

2.2 兩組患者干預前后IPSS評分比較 觀察組術后第7d、第15d、第30d、第60d IPSS評分均低于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組患者干預前后IPSS評分比較(±s,分)

附表2 兩組患者干預前后IPSS評分比較(±s,分)

組別 例數 術前 術后第7d 術后第15d 術后第30d 術后第60d觀察組 48 34.25±4.98 26.59±4.12 20.26±4.03 16.25±3.89 13.26±3.24對照組 48 34.10±5.02 30.10±5.36 25.98±4.22 20.45±3.82 16.98±3.10 t 0.147 3.597 6.791 5.337 5.747 P 0.883 0.005 0.000 0.000 0.000

3 討論

尿失禁是前列腺TURP術后常見的并發癥，術后對患者進行提肛肌訓練能不斷收縮遠端尿道括約肌，促進創面炎癥水腫吸收，減少局部炎癥水腫對括約肌的影響，從而起到控尿作用，因此有效預防尿失禁[6]。既往臨床對前列腺TURP患者術后提肛肌訓練時機選擇在患者麻醉清醒后，但大量臨床實踐表明，術后帶尿管期間行提肛肌訓練會由于外力牽拉而導致導尿管在尿道內上下移動，導致尿管摩擦尿道壁，引起膀胱黏膜損傷，導致尿道水腫、出血等不良反應[7][8]。此外，在訓練時導尿管移動會導致氣囊與膀胱壁接觸，刺激膀胱壁強烈收縮，引起膀胱痙攣，而膀胱痙攣加重會引起尿出血，影響患者術后康復[9]。本研究結果顯示，對照組血尿、膀胱痙攣發生率明顯高于觀察組，可能原因就與訓練時導尿管與膀胱壁摩擦有關。

提肛肌與尿道外括約肌均屬于盆底肌結構組織，而盆底韌帶及肌肉筋膜不僅調控尿道收縮，而且還是尿道外括約肌及提肛肌的鏈接組織，因此，提高提肛肌張力及運動性可增強盆底肌肉韌帶及筋膜功能，能有效改善遠端尿道括約肌控尿能力，降低尿失禁概率[10]。相關研究指出[10]，提肛肌訓練越早，訓練頻次越多，TURP術后發生尿失禁的風險越小。然而，TURP術后尿失禁的發生常在導尿管拔出后發生，帶導尿管期間進行肛提肌訓練容易由于導管移動而損傷膀胱壁，從而引起血尿或膀胱痙攣[11]。為了能更好地預防血尿或膀胱痙攣的發生，本研究對TURP患者術后拔除尿管并出現尿失禁時再指導患者行提肛肌訓練，結果顯示，觀察組尿失禁發生率、尿失禁時間與對照組比較差異顯著（P＜0.05），這提示提肛肌的訓練不需要選擇在留置導尿管期間仍能獲得良好的訓練效果，并不會增加TURP術患者尿失禁發生率或延長尿失禁癥狀時間。考慮可能由于在拔除導尿管后出現尿失禁時再行提肛肌訓練可減輕患者訓練期間不適，提高患者訓練依從性及積極性，因此提高了提肛肌訓練效果。此外，本研究發現觀察組術后第7d、第15d、第30d、第60d IPSS評分均低于對照組（P＜0.05），提示提肛肌訓練能有效預防TURP術患者尿失禁發生，從而有效改善患者手術治療效果。

綜上所述，前列腺患者TURP術后拔除尿管出現暫時性尿失禁時再指導患者行提肛肌訓練，可降低患者帶尿管期間訓練引起的血尿及膀胱痙攣發生風險，提高患者鍛煉依從性及積極性，因此不會降低訓練效果，值得臨床推廣。